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TJBA · Acórdão
DIREITO CIVIL E DA SAÚDE. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME PET-CT. SUSPEITA DE NEOPLASIA MALIGNA. DIRETRIZES DA ANS. INAPLICABILIDADE DO CDC. ABUSIVIDADE DA RECUSA. ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. DANOS MATERIAIS E MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por CASSI – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização, ajuizada por beneficiário de plano de saúde, julgou parcialmente procedentes os pedidos para confirmar tutela de urgência, condenar ao ressarcimento de R$ 2.800,00 por danos materiais e ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, em razão da negativa de autorização do exame PET-CT prescrito diante de suspeita de neoplasia maligna. II . Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura do exame PET-CT com fundamento no descumprimento das Diretrizes de Utilização da ANS, em hipótese de suspeita de câncer não confirmado; (ii) estabelecer se a recusa enseja reparação por danos materiais e morais. III . Razões de decidir 3. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde de autogestão, conforme Súmula 608 do STJ, sem afastar a incidência de princípios constitucionais, especialmente a dignidade da pessoa humana e o direito à saúde. 4. Negativa de cobertura considerada abusiva, pois o exame PET-CT é essencial à confirmação diagnóstica em casos de suspeita de neoplasia, sendo irrazoável exigir diagnóstico prévio para autorizar exame destinado justamente à sua identificação. 5. A Lei nº 14.454/2022 afasta a limitação absoluta do rol da ANS, permitindo cobertura de procedimentos necessários, com respaldo científico. 6. A jurisprudência consolidada do STJ reconhece a obrigatoriedade de cobertura de exames e tratamentos oncológicos, independentemente da natureza do rol da ANS. 7. A recusa indevida configura inadimplemento contratual, impondo o dever de reembolso integral das despesas suportadas pelo segurado. 8. Há dano moral caracterizado diante da negativa injustificada em contexto de suspeita de câncer, ultrapassando mero inadimplemento contratual. 9. O montante indenizatório fixado em R$ 10.000,00 mostra-se razoável diante do caso analisado. IV. Dispositivo 10. Apelo conhecido e não provido. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; Lei nº 8.080/1990, art. 2º, §§ 1º e 2º; Lei nº 14.454/2022, art. 10, § 13; CC, art. 389. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 2137002/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 21/10/2024; STJ, AgInt no AREsp 2.726.854/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 30/06/2025; STJ, AgInt no REsp 2108528/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 12/08/2024; STJ, AgInt no REsp 2049569/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 29/04/2024.
Acordam os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em NEGAR PROVIMENTO ao recurso
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1ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.