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TJBA · Acórdão
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. RECURSOS SIMULTÂNEOS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE NATUREZA REPARADORA E FUNCIONAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO QUE PRECISA SER ADEQUADO AO PARÂMETRO APLICADO POR ESTE TJBA. RECURSO DO RÉU DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. tratam-se de Recursos de Apelação simultâneos interpostos contra sentença que reconheceu como injusta a negativa de autorização para a realização do tratamento denominado de (i) Ressecção Segmentar de Mandíbula e (ii) Reconstrução Parcial da Mandíbula com Enxerto Ósseo, diante do quadro de “Neoplasia Benigna dos Ossos da Face”, julgando parcialmente procedentes os pedidos formulados, condenando a operadora ao custeio integral de tratamento cirúrgico bucomaxilofacial prescrito e ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais, além de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se os procedimentos bucomaxilofaciais prescritos possuem cobertura contratual obrigatória; (ii) analisar a legitimidade da recusa de materiais específicos e da realização do procedimento; e (iii) verificar a configuração de danos morais e a adequação do quantum indenizatório.; (iv) evidenciar a pertinência do percentual dos honorários fixados. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A cirurgia bucomaxilofacial com finalidade reparadora e funcional, visando à remoção de lesão tumoral e ao restabelecimento da função mastigatória da paciente. Portanto, ao contrário do alegado, não se trata de procedimento meramente odontológico, mas de cirurgia reconstrutiva necessária ao tratamento de patologia que comprometia gravemente a saúde da beneficiária do plano, enquadrando-se na cobertura obrigatória prevista no artigo 19, inciso VIII, da Resolução Normativa ANS nº 465/2021. 4. A prerrogativa de determinar as características das órteses, próteses e materiais especiais necessários à execução dos procedimentos compete ao profissional assistente, conforme estabelece o artigo 7º, inciso I, da Resolução Normativa ANS 424/2017. 5. Em casos de divergência entre a prescrição do médico assistente e parecer de junta médica da operadora, prevalece a escolha do profissional que acompanha o paciente e conhece seu histórico clínico, não cabendo à operadora substituí-lo. 6. A injusta recusa de cobertura de procedimento por plano de saúde gera dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e angústia do usuário, ultrapassando os limites do mero dissabor contratual e vulnerando a dignidade do consumidor. 7. O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de danos morais não atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerando as peculiaridades do caso concreto e o parâmetro das decisões deste TJBA. Majoração para R$10.000,00 (dez mil reais).. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recursos desprovidos. Tese de julgamento: Procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais de natureza reparadora e funcional, destinados ao tratamento de patologias que comprometem funções vitais, possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde, não se confundindo com procedimentos meramente odontológicos ou estéticos. A prescrição do médico assistente prevalece sobre pareceres de juntas médicas da operadora quanto aos materiais e técnicas necessários ao tratamento. A injusta recusa de cobertura de procedimento urgente por plano de saúde configura dano moral in re ipsa. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 355, I, 537, §1º e 85, §11; Lei nº 9.656/1998, arts. 1º, I, e 35-C; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 19, VIII; Resolução Normativa ANS nº 424/2017, arts. 3º, I, e 7º, I e II. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.269.777/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 07.08.2018, DJe 13.08.2018; TJ-DF, Apelação Cível nº 0710377-59.2020.8.07.0020, Rel. Des. Sandoval Oliveira, 2ª Turma Cível, j. 21.07.2021, DJe 04.08.2021; TJ-SP, Apelação Cível nº 1000432-67.2021.8.26.0001, Rel. Des. Alcides Leopoldo, 4ª Câmara de Direito Privado, j. 24.06.2022.
ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DO RÉU, e DAR PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA, e assim o fazem pelas razões do voto condutor
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1ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.