Abrindo a decisão
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TJPA · Acórdão
DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO DE CÂNCER. ABUSIVIDADE. MANUTENÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto pela operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela provisória de urgência, determinando a suspensão da cobrança de coparticipação no valor de R$ 8.533,73, referente ao fornecimento do medicamento Olaparibe (Lynparza) 300mg, prescrito para o tratamento de câncer de mama bilateral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode exigir coparticipação do segurado para fornecimento de medicamento essencial ao tratamento oncológico, à luz dos requisitos para a concessão de tutela de urgência previstos no art. 300 do CPC. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A cláusula contratual que prevê coparticipação para medicamentos não apresenta clareza suficiente para o consumidor, configurando interpretação favorável ao beneficiário, conforme o Código de Defesa do Consumidor. 4. A suspensão do fornecimento do medicamento causaria grave risco à saúde da agravada, diagnosticada com câncer de mama, estando presentes os requisitos para manutenção da tutela provisória. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Agravo de Instrumento desprovido. Tese de julgamento: “É abusiva a cobrança de coparticipação por plano de saúde quando o contrato não apresenta previsão clara sobre tal exigência e o fornecimento de medicamento é essencial para o tratamento do segurado.” Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; CDC, art. 47. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1994639/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 06/09/2022. DECISÃO MONOCRÁTICA O EXMO. SR. DESEMBARGADOR LEONARDO DE NORONHA TAVARES (RELATOR): Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela Beneficência Camiliana do Sul – Plano de Saúde São Camilo, contra a decisão interlocutória proferida pelo juízo da 3ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Santarém, que deferiu a tutela provisória de urgência em favor da autora, Maria Kelliane Valentim dos Santos Silva, determinando que a ré suspendesse a cobrança de coparticipação no valor de R$ 8.533,73 referente ao fornecimento do medicamento Olaparibe (Lynparza) 300mg, prescrito para tratamento de câncer de mama bilateral, e mantivesse o fornecimento do referido medicamento sem a cobrança de coparticipação, sob pena de multa de R$ 30.000,00. A decisão recorrida (ID 104011044) considerou presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência, fundamentando que a cobrança da coparticipação configuraria uma restrição severa ao acesso ao tratamento e inviabilizaria sua continuidade. O juízo entendeu que o valor cobrado pelo plano de saúde era elevado e não havia previsão clara no contrato sobre a coparticipação para o fornecimento de medicamentos oncológicos. Assim, decidiu-se pela suspensão imediata da cobrança, até ulterior decisão, nos seguintes termos: “Face ao exposto, DEFIRO A TUTELA PROVISÓRIA PLEITEADA e determino que a demandada AFASTE/SUSPENDA imediatamente a cobrança de coparticipação do medicamento lançada na fatura do mês de novembro/2023 no valor de R$ R$ 8.533,73 ou outro inerente ao caso, fornecendo a medicação OLPARIBE (LYNPARZA) 300MG mg, por via oral, duas vezes ao dia, de forma contínua, pelo tempo que durar o tratamento, conforme descrito na peça inicial, sem a cobrança de coparticipação para o fornecimento da medicação, sob pena de imposição de multa de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) e outras medidas legais, inclusive, se necessário, bloqueio e liberação de valores.” A Beneficência Camiliana do Sul – Plano de Saúde São Camilo interpõe agravo de instrumento argumentando que a cobrança é legal e está prevista expressamente no contrato firmado entre as partes, o qual prevê o fator de moderação da proporção de 30% (trinta por cento) a título de coparticipação, consoante cláusulas expressas, em conformidade com a legislação aplicável (Lei nº 9.656/98) e regulamentos da ANS. Sustenta que a decisão recorrida causa grave prejuízo financeiro, pois já arcou com o custo integral de R$ 140.209,44 referentes ao fornecimento do medicamento, sem receber a coparticipação devida pela agravada. Alega que a manutenção da decisão inviabiliza o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e pode comprometer a prestação de serviços a outros beneficiários. Além disso, destaca que a agravada possui condições financeiras para arcar com a coparticipação, sendo servidora pública federal com renda substancial. Por fim, a agravante argumenta que a tutela de urgência concedida é irreversível e não atende aos requisitos do art. 300, §3º, do CPC, pois há perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. Em decisão interlocutória de minha relatoria (id 17581219 -), indeferi o pedido de efeito suspensivo, Em contrarrazões (id 18039061), a Agravada defende a manutenção da decisão, alegando que o plano de saúde está violando o princípio da boa-fé objetiva ao impor uma cobrança sem previsão contratual clara e que a coparticipação torna o tratamento inviável, visto o valor elevado do medicamento. É o relatório. DECIDO. Conheço do recurso, eis que atendidos os requisitos de admissibilidade exigidos pela lei processual civil. A matéria devolvida a este colegiado refere-se à legalidade da cobrança de coparticipação no fornecimento do medicamento Olaparibe (Lynparza) 300mg, no valor de R$ 8.533,73, realizada pela Beneficência Camiliana do Sul – Plano de Saúde São Camilo à Agravada, Maria Kelliane Valentim dos Santos Silva, bem como à decisão interlocutória que suspendeu referida cobrança e determinou o fornecimento do medicamento sem a coparticipação. A controvérsia a ser dirimida, nestes autos, está restrita ao cabimento, ou não, da tutela de urgência, à luz dos preceitos contidos no artigo 300 do Código de Processo Civil; portanto deve cingir-se à questão estritamente processual: presença ou ausência dos requisitos para a concessão de tutela dessa natureza. As demais questões dizem respeito ao próprio mérito da causa e devem ser analisadas em momento oportuno. Assim sendo, neste momento processual, a competência deste Relator limita-se à análise dos pressupostos necessários à concessão, ou não, da tutela provisória, pretendida pelo autor da demanda, quais sejam: a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Analisando o contrato juntado no id Num. 17281440, na cláusula terceira estão previstas as coberturas contratuais, mais especificamente no item 3.7, está prevista a cobertura de medicamentos, sendo que da leitura desta cláusula não está transparente para o cliente que a cobertura está vinculada à coparticipação. Vejamos: Cláusula Terceira DAS COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS Os beneficiários terão direito às seguintes coberturas, de acordo com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde: consultas médicas, consultas e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo, procedimentos de reeducação e reabilitações, exames complementares, procedimentos ambulatoriais, procedimentos ambulatoriais especiais, atendimentos ambulatoriais de urgência/emergência, atendimento psiquiátrico ambulatorial, internação, internação psiquiátrica. 3.7. Medicamentos Cobertura de medicamentos registrados/regularizados ANVISA, utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos contemplados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento. Nesta esteira, em se tratando de contrato de adesão, as cláusulas devem ser transparentes, sob pena de que a interpretação a ser adotada seja a mais favorável ao consumidor. Neste sentido: RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DE MANUTENÇÃO DO EX-EMPREGADO DEMITIDO. PLANO COLETIVO POR ADESÃO PATROCINADO PELA EX-EMPREGADORA. DESCARACTERIZAÇÃO DA MODALIDADE. EQUIPARAÇÃO A PLANO EMPRESARIAL. MODALIDADE MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE
Agravo de Instrumento desprovido.
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