Abrindo a decisão
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TJBA · Acórdão
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO (CASSI). OBESIDADE MÓRBIDA. TRATAMENTO TERAPÊUTICO EM REGIME DE INTERNAÇÃO PARCIAL E REINTERNAÇÕES PERIÓDICAS. DEVER DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE UNIDADE CREDENCIADA APTA. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. BOA-FÉ OBJETIVA E INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO ADERENTE. RAZOABILIDADE DO PRAZO FIXADO NA SENTENÇA. DESPROVIMENTO. I. Caso em exame 1. Trata-se de Apelação Cível interposta pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI contra sentença que julgou procedente a Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por beneficiária portadora de obesidade grau III e múltiplas comorbidades graves, determinando o custeio de tratamento terapêutico em clínica especializada, em regime de internação parcial, com reinternações periódicas, diante de prescrição médica circunstanciada e inexistência de unidade equivalente na rede credenciada. A sentença, posteriormente integrada por embargos de declaração, fixou termo inicial e periodicidade do tratamento. II. Questão em discussão 2. Discute-se se plano de saúde de autogestão pode negar cobertura a tratamento multidisciplinar intensivo, prescrito em regime de internação parcial, sob o argumento de ausência de previsão contratual, exclusão para “SPA” e inexistência de credenciamento da unidade indicada; bem como a legitimidade da fixação judicial do prazo de reinternações. III. Razões de decidir 3. Embora inaplicável o Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão (Súmula 608/STJ), subsistem as normas do Código Civil, especialmente os arts. 113, 421, 422 e 423, que impõem interpretação das cláusulas contratuais em conformidade com a boa-fé objetiva, a função social do contrato e a regra de interpretação mais favorável ao aderente. 4. A obesidade mórbida constitui doença de cobertura obrigatória, e o tratamento prescrito por médico especialista deve ser respeitado, sobretudo quando amparado em evidências clínicas, falha de terapias anteriores e contraindicação cirúrgica. A clínica indicada possui registro no CNES, corpo técnico habilitado e estrutura hospitalar, não se confundindo com SPA ou estabelecimento de finalidade estética. 5. A alegação de ausência de credenciamento não subsiste quando a operadora não demonstra a existência de alternativa terapêutica equivalente em sua rede. Nesses casos, a cobertura deve estender-se ao tratamento em unidade não credenciada, sob pena de inviabilizar o objeto do contrato e contrariar a boa-fé objetiva. 6. A sentença, ao acolher parcialmente os embargos de declaração, fixou prazo objetivo para as reinternações mensais, conferindo racionalidade, proporcionalidade e segurança jurídica à execução do tratamento, sem contrariar a prescrição médica que prevê duração até estabilização do IMC. A medida é adequada ao quadro clínico e compatível com a finalidade terapêutica. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 8. O plano de saúde de autogestão não pode negar cobertura a tratamento prescrito para obesidade mórbida, em regime de internação parcial, quando inexistir na rede credenciada unidade apta a fornecer tratamento equivalente, devendo custeá-lo em estabelecimento não credenciado regularmente habilitado. 9. A cláusula restritiva que exclui “SPA” não alcança clínicas médicas especializadas devidamente registradas no CNES. 10. É legítima e razoável a fixação judicial do prazo de reinternações periódicas quando ausente delimitação temporal precisa na prescrição médica, desde que preservada a finalidade terapêutica do tratamento. Dispositivos legais relevantes citados: CC, arts. 113, 421, 422 e 423; Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 1.645.762/BA, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 12/12/2017, DJe de 18/12/2017; TJ-BA - Apelação: 80132683520218050001, Relator.: Rolemberg Jose Araujo Costa, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 12/08/2024; TJ-BA - Apelação: 05690464520168050001, Relator.: Licia Pinto Fragoso Modesto, Data de Julgamento: 15/09/2021, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 10/04/2024.
ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, CONHECER O RECURSO e, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente a sentença recorrida por seus próprios fundamentos
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3ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.