Recurso Inominado Cível 0800287-06.2024.8.18.0003

Ementa

RECURSO INOMINADO. RELAÇÃO DE CONSUMO. AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS E MATERIAIS CUMULADO COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA PROVISÓRIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. DANOS MATERIAIS COMPROVADOS. RESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS COM TRATAMENTO MÉDICO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. Ação indenizatória por danos morais e materiais cumulada com pedido de tutela de urgência, na qual a parte autora alega que o plano de saúde recusou-se a custear procedimento ortopédico de urgência necessário ao tratamento de seu dependente menor. Sentença parcialmente procedente. Há duas questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura pelo plano de saúde para procedimento de urgência; e (ii) determinar se a negativa indevida enseja a obrigação de ressarcimento e a caracterização de dano moral. Incide o Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, consoante disposição do seu artigo 3º, § 2º, bem como pelo que dispõe a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça e o artigo 35 da Lei nº 9.656 /1998. As coberturas de procedimentos médicos por planos de saúde se sujeitam a um rol mínimo editado pela ANS, o qual não pode prever as hipóteses do art. 10 da Lei nº 9.656/98 e não pode excluir ou mitigar as hipóteses do art. 12 da mesma Lei. Não obstante, evidentemente que os contratos firmados podem alargar o espectro mínimo de cobertura, inclusive cobrindo as hipóteses do citado art. 10. No ponto, cumpre salientar que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde publicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é tão somente referência básica de coberturas obrigatórias nos planos privados de assistência à saúde. Ressalte-se, outrossim, que é facultado aos planos de saúde estabelecerem para quais patologias irão oferecer cobertura; no entanto, não podem limitar o tratamento delas, pois este cabe somente ao médico assistente do paciente segurado, conhecedor das peculiaridades de seu quadro clínico. Precedentes do e. STJ. O dano moral está configurado in re ipsa, pois a negativa indevida de cobertura expôs a parte autora a situação de angústia e vulnerabilidade ao ter que buscar alternativas para custear o tratamento. Recurso desprovido. Sentença mantida nos seus próprios fundamentos. Tese de julgamento: A negativa indevida de cobertura para procedimento médico de urgência caracteriza falha na prestação do serviço e enseja a obrigação de ressarcimento das despesas suportadas pelo consumidor. O dano moral decorre da recusa injustificada do plano de saúde, sendo desnecessária a comprovação de sofrimento concreto. O plano de saúde deve arcar com os custos do procedimento recusado, bem como indenizar o consumidor pelos danos morais causados. Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, arts. 2º, 3º, 14 e 51, IV; Lei 9.656/98, art. 12, Lei 9.099/95, art.46.

Dispositivo

Recurso desprovido

Citações

• art. 2º do CDC
• art. 3º do CDC
• art. 14 do CDC
• art. 51 do CDC
• art. 12 da Lei 9.099/1995
• art. 46 da Lei 9.099/1995
• art. 10 da Lei 9.656/1998
• art. 12 da Lei 9.656/1998
• art. 35 da Lei 9.656/1998

Inteiro teor

Crie a conta para ler o inteiro teor aqui, ou veja no tribunal.

Órgão julgador e gabinete