Procedimento Comum Cível 5757602-02.2025.8.09.0006

Ementa

Direito do consumidor e direito à saúde. Apelação cível. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Sistema integrado de infusão contínua subcutânea de insulina (Medtronic MiniMed 780G). Cobertura obrigatória. Relatório médico periódico. Parcial provimento. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer para confirmar tutela de urgência e determinar o custeio integral e contínuo do Sistema Integrado de Infusão Contínua Subcutânea de Insulina Medtronic MiniMed 780G e dos insumos indispensáveis ao tratamento de beneficiária portadora de Diabetes Mellitus Tipo 1. 2. A apelante suscita preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa em razão do indeferimento de prova pericial médica. No mérito, sustenta a licitude da negativa de cobertura, por se tratar de equipamento não previsto no rol da ANS e de uso domiciliar, a ausência dos requisitos legais para cobertura de procedimento extrarrol, bem como requer, subsidiariamente, a apresentação periódica de relatórios médicos, a delimitação dos insumos abrangidos e a realização do acompanhamento preferencialmente na rede credenciada. II. Questão em discussão 3. Há sete questões em discussão: (i) saber se o julgamento antecipado da lide caracterizou cerceamento de defesa; (ii) definir a natureza jurídica do Sistema de Infusão Contínua de Insulina e a possibilidade de exclusão contratual de sua cobertura; (iii) verificar se a ausência do equipamento no rol da ANS afasta a obrigação de custeio; (iv) examinar se houve demonstração da inadequação das alternativas terapêuticas convencionais; (v) aferir a comprovação científica da eficácia e segurança da tecnologia prescrita; (vi) analisar a possibilidade de condicionar a continuidade da cobertura à apresentação periódica de relatório médico; e (vii) apreciar os pedidos de delimitação dos insumos e de realização do acompanhamento pela rede credenciada. III. Razões de decidir 4. Não há cerceamento de defesa quando o conjunto probatório, composto por relatórios médicos, exames e parecer técnico do NATJUS, revela-se suficiente para o julgamento da controvérsia, sendo legítimo o julgamento antecipado da lide, nos termos dos arts. 370 e 371 do Código de Processo Civil. 5. O Sistema de Infusão Contínua de Insulina é classificado pela ANVISA como produto para saúde ou dispositivo médico, não se confundindo com medicamento de uso domiciliar nem com órtese não vinculada a ato cirúrgico. Por essa razão, não incide a hipótese de exclusão prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998. 6. A ausência de previsão expressa do equipamento no rol da ANS não afasta, por si só, a obrigação de cobertura. Após a Lei nº 14.454/2022, admite-se o custeio de tratamento extrarrol quando demonstradas sua eficácia científica e a recomendação por órgão técnico qualificado, requisitos presentes no caso concreto mediante parecer do NATJUS e documentação médica. 7. O relatório médico e o parecer técnico demonstram que a autora, apesar da utilização do tratamento intensivo convencional, permaneceu com controle glicêmico inadequado, episódios recorrentes de hipoglicemia e hiperglicemia e comorbidades que comprometem a efetividade da terapia tradicional, justificando a indicação da bomba de insulina. 8. A eficácia e a segurança do Sistema Integrado de Infusão Contínua de Insulina encontram respaldo em diretrizes científicas analisadas pelo NATJUS e em evidências técnicas que demonstram melhora do controle glicêmico, redução de hipoglicemias e maior segurança terapêutica, atendendo aos requisitos previstos na Lei nº 14.454/2022 e à jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. 9. A exigência de apresentação de relatório médico atualizado a cada doze meses revela-se medida razoável para aferir a permanência da necessidade clínica do tratamento, desde que sua análise administrativa não implique interrupção automática do fornecimento nem substitua a autonomia técnica do médico assistente. 10. A sentença já delimitou adequadamente os insumos abrangidos mediante remissão à prescrição médica expressamente incorporada ao dispositivo, inexistindo condenação genérica. IV. Dispositivo e tese 11. Apelação conhecida e parcialmente provida. Teses de julgamento: 1. O Sistema de Infusão Contínua de Insulina, classificado pela ANVISA como produto para saúde ou dispositivo médico, não se enquadra na exclusão legal relativa a medicamentos de uso domiciliar prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998. 2. A ausência de previsão do Sistema de Infusão Contínua de Insulina no rol da ANS não afasta a obrigação de cobertura quando demonstradas sua eficácia científica, a necessidade clínica individualizada e a recomendação técnica, nos termos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998. 3. A apresentação periódica de relatório médico atualizado constitui medida legítima para aferição da permanência da indicação terapêutica em obrigações continuadas, desde que não autorize a suspensão automática do tratamento nem substitua o juízo clínico do médico assistente. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 86, parágrafo único, 300, 370, 371, 487, I, 932, V, e 1.021, § 4º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI e § 13; Lei nº 14.454/2022.Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2.130.518/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 12.11.2024, DJe 18.11.2024; STJ, REsp nº 2.038.333/AM, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 24.04.2024, DJe 08.05.2024; STJ, EDcl no AgInt no REsp nº 2.160.391/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, 3ª Turma, j. 07.04.2025, DJe 10.04.2025; STJ, EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp nº 1.889.704/SP, 2ª Seção, j. 08.06.2022; STF, ADI nº 7.265. Inconformado, o agravante sustenta, em síntese, a nulidade da decisão monocrática por violação ao princípio da colegialidade, ao argumento de que a controvérsia acerca do custeio do sistema de infusão contínua de insulina Medtronic MiniMed 780G não estaria pacificada a ponto de autorizar julgamento singular. Defende, ainda, a ocorrência de cerceamento de defesa em razão do indeferimento da perícia médica, reputada necessária para aferir a imprescindibilidade do equipamento, o insucesso das terapias convencionais e a inexistência de alternativa terapêutica adequada. No mérito, alega que não teriam sido examinados, de forma individualizada, os requisitos estabelecidos na ADI 7.265 e no Tema 1.316 do STJ para cobertura de tratamento extrarrol, especialmente a ausência de alternativa terapêutica, a comprovação de eficácia e segurança por evidências científicas de alto nível e a situação regulatória da tecnologia, além de apontar suposta utilização contraditória do parecer do NATJUS. Subsidiariamente, requer a delimitação do equipamento e dos insumos abrangidos, com definição de quantidades e periodicidade, a realização do acompanhamento preferencialmente pela rede credenciada e o condicionamento da continuidade do fornecimento à apresentação anual de relatório médico atualizado, postulando, ao final, a retratação da decisão agravada ou sua reforma pelo órgão colegiado, com o integral provimento da apelação. Pois bem. Inicialmente, não há violação ao princípio da colegialidade. A decisão agravada foi proferida com fundamento no art. 932 do CPC e em orientação do Superior Tribunal de Justiça especificamente relacionada à natureza e à cobertura do Sistema de Infusão Contínua de Insulina. Ademais, a interposição do presente agravo interno devolve a controvérsia ao órgão colegiado, afastando eventual alegação de prejuízo decorrente do julgamento singular, conforme reconhece a própria jurisprudência do STJ. Também não se verifica cerceamento de defesa pelo indeferimento da perícia médica. O processo encontra-se suficientemente instruído com relatório médico circunstanciado, exames, dados de monitorização glicêmica e parecer técnico do NATJUS/GO, que analisou o quadro clínico da autora, as terapias anteriormente empregadas e as evidências científicas relacionadas à tecnologia prescr

Dispositivo

Apelação conhecida e parcialmente provida.

Citações

• art. 85 do CPC
• art. 86 do CPC
• art. 300 do CPC
• art. 370 do CPC
• art. 371 do CPC
• art. 487 do CPC
• art. 932 do CPC
• art. 1.021 do CPC
• art. 10 da Lei 9.656/1998
• Tema 1.316 do STJ

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete