Abrindo a decisão
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TJSE · Acórdão
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA EM ESTABELECIMENTO NÃO CREDENCIADO. FALHA NA DISPONIBILIZAÇÃO DE PRESTADOR DA REDE. RN Nº 566/2022 DA ANS. DEVER DE CUSTEIO MANTIDO. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO A PARTIR DO 31º DIA. TEMA REPETITIVO Nº 1.032 DO STJ. VALIDADE. MODULAÇÃO DA TUTELA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.I. CASO EM EXAME.AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO POR SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE CONTRA DECISÃO DO JUÍZO DA 4ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE ARACAJU/SE, PROFERIDA NA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER Nº 202610400734, QUE DEFERIU TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DETERMINANDO O CUSTEIO INTEGRAL DA INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA DE JOSÉ MANOEL PEREIRA FILHO NA CLÍNICA HOSPITALAR RECANTO, ESTABELECIMENTO NÃO CREDENCIADO, SOB PENA DE ASTREINTE.A AGRAVANTE SUSTENTA O CARÁTER EXCEPCIONAL DA INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA (ART. 4º DA LEI Nº 10.216/2001), A SUSPEIÇÃO DO LAUDO MÉDICO SUBSCRITO POR PROFISSIONAL VINCULADO À CLÍNICA, A NECESSIDADE DE PROVA PERICIAL E A VALIDADE DA CLÁUSULA 15.3.1.2 DAS CONDIÇÕES GERAIS, QUE PREVÊ COPARTICIPAÇÃO DE 50% NAS INTERNAÇÕES PSIQUIÁTRICAS QUE ULTRAPASSEM 30 DIAS ANUAIS, EM CONFORMIDADE COM O ART. 19, II, DA RN Nº 465/2021 DA ANS E O TEMA REPETITIVO Nº 1.032 DO STJ.II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO.HÁ TRÊS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE SUBSISTE O DEVER DE CUSTEIO DA INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA REALIZADA EM ESTABELECIMENTO NÃO CREDENCIADO, DIANTE DA FALHA DA OPERADORA NA INDICAÇÃO DE PRESTADOR APTO AO ATENDIMENTO DE URGÊNCIA; (II) VERIFICAR A VALIDADE E A INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO DE 50% A PARTIR DO 31º DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA, À LUZ DO TEMA 1.032 DO STJ; E (III) ANALISAR SE É POSSÍVEL O RECONHECIMENTO DE NULIDADE DA REFERIDA CLÁUSULA EM SEDE DE COGNIÇÃO SUMÁRIA, ANTE A ALEGADA AUSÊNCIA DE ASSINATURA INDIVIDUAL EM CONTRATO COLETIVO EMPRESARIAL.III. RAZÕES DE DECIDIR.INCIDE O CDC À RELAÇÃO ENTABULADA ENTRE AS PARTES (SÚMULA 608 DO STJ), COM INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA (ART. 6º, VIII, DO CDC) E DISTRIBUIÇÃO DINÂMICA (ART. 373, §1º, DO CPC). O RECURSO É CABÍVEL, POR VERSAR SOBRE TUTELA PROVISÓRIA (ART. 1.015, I, DO CPC).O DEVER DE CUSTEIO DA INTERNAÇÃO DEVE SER MANTIDO. A RELAÇÃO CONTRATUAL É INCONTROVERSA, CUMPRIDA A CARÊNCIA, E A CLÁUSULA 15.1.5 DO CONTRATO, AO REPRODUZIR O ART. 10 DA LEI Nº 10.216/2001, EXIGE APENAS A INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE, DOCUMENTADA POR LAUDO QUE ATESTA DIAGNÓSTICO DE DEPENDÊNCIA DE MÚLTIPLAS SUBSTÂNCIAS (CID F19.2) E TRANSTORNO ANSIOSO (CID F41.9), COM RISCO DE MORTE PARA SI E PARA TERCEIROS.CONFIGURADA A FALHA DA OPERADORA, QUE INDICOU ESTABELECIMENTOS COMPROVADAMENTE INAPTOS AO ATENDIMENTO PSIQUIÁTRICO DE URGÊNCIA, TRANSFERE-SE-LHE A RESPONSABILIDADE PELO CUSTEIO DO TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA, NOS TERMOS DA RN Nº 566/2022 DA ANS E DO ART. 12, VI, DA LEI Nº 9.656/1998 (STJ, RESP 1.990.471/DF). A SUSPEIÇÃO DO LAUDO E A EXIGÊNCIA DE PROVA PERICIAL CONSTITUEM MATÉRIA DE INSTRUÇÃO, INCOMPATÍVEL COM A COGNIÇÃO SUMÁRIA (ART. 300 DO CPC), PENDENDO O PERICULUM IN MORA EM FAVOR DO AGRAVADO, CUJO RISCO À VIDA É IRREVERSÍVEL.DIVERSA É A CONCLUSÃO QUANTO À COPARTICIPAÇÃO. NOS TERMOS DO TEMA REPETITIVO Nº 1.032 DO STJ, NÃO É ABUSIVA A CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO, À RAZÃO MÁXIMA DE 50%, NAS INTERNAÇÕES PSIQUIÁTRICAS SUPERIORES A 30 DIAS POR ANO, DESDE QUE EXPRESSAMENTE AJUSTADA E INFORMADA AO CONSUMIDOR, PRESERVADO O EQUILÍBRIO FINANCEIRO. A CLÁUSULA 15.3.1.2 DAS CONDIÇÕES GERAIS ATENDE A TAIS REQUISITOS E REPRODUZ O ART. 19, II, DA RN Nº 465/2021 DA ANS.A DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL, SEM RESSALVA QUANTO À COPARTICIPAÇÃO A PARTIR DO 31º DIA, CONTRARIA TESE DE RECURSO REPETITIVO DE OBSERVÂNCIA OBRIGATÓRIA (ART. 927, III, DO CPC). A AUSÊNCIA DE ASSINATURA INDIVIDUALIZADA NÃO OBSTA A INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA EM PLANO COLETIVO EMPRESARIAL, CUJA ADESÃO SE APERFEIÇOA PELA VINCULAÇÃO À APÓLICE-MESTRA, TRATANDO-SE, ADEMAIS, DE MECANISMO REGULATÓRIO DE NATUREZA COGENTE, DISTINTO DOS PRECEDENTES ATINENTES A PLANOS INDIVIDUAIS, REMETIDA A QUESTÃO FÁTICA À COGNIÇÃO EXAURIENTE DO JUÍZO DE ORIGEM.NÃO SE APLICA AO CASO O LIMITE FIXADO NO RESP 2.001.108/MT, RELATIVO À COPARTICIPAÇÃO EM ATENDIMENTO AMBULATORIAL, HIPÓTESE NORMATIVA DIVERSA DA INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA, REGIDA POR REGRA PRÓPRIA E PELO TETO DE 50% DO VALOR COBRADO PELO PRESTADOR, SEM REMISSÃO AO VALOR DA MENSALIDADE.IV. DISPOSITIVO E TESE.RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO PARA MODULAR A TUTELA, MANTENDO O CUSTEIO INTEGRAL DA INTERNAÇÃO NOS PRIMEIROS 30 DIAS, COMPUTADOS DE 07/04/2026 A 06/05/2026, E DETERMINANDO A INCIDÊNCIA DE COPARTICIPAÇÃO DE 50% SOBRE O VALOR COBRADO PELO PRESTADOR A PARTIR DO 31º DIA (07/05/2026), MANTIDA, NO MAIS, A DECISÃO AGRAVADA.TESE DE JULGAMENTO: 1. A FALHA DA OPERADORA NA INDICAÇÃO DE PRESTADOR CREDENCIADO APTO AO ATENDIMENTO PSIQUIÁTRICO DE URGÊNCIA TRANSFERE-LHE A RESPONSABILIDADE PELO CUSTEIO DO TRATAMENTO REALIZADO EM ESTABELECIMENTO NÃO CREDENCIADO, NA FORMA DA RN Nº 566/2022 DA ANS. 2. É VÁLIDA A CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO DE ATÉ 50% NAS INTERNAÇÕES EXCLUSIVAMENTE PSIQUIÁTRICAS QUE ULTRAPASSEM 30 DIAS POR ANO DE VIGÊNCIA, EXPRESSAMENTE AJUSTADA E INFORMADA, INCIDINDO A PARTIR DO 31º DIA, NOS TERMOS DO TEMA REPETITIVO Nº 1.032 DO STJ, SEM QUE SE POSSA RECONHECER SUA NULIDADE EM COGNIÇÃO SUMÁRIA. DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CPC, ARTS. 300, 373, §1º, 927, III, 1.015, I, E 1.019, I; CDC, ART. 6º, VIII; LEI Nº 9.656/1998, ART. 12, VI; LEI Nº 10.216/2001, ARTS. 4º E 10; RN Nº 465/2021 DA ANS, ART. 19, II; RN Nº 566/2022 DA ANS; SÚMULA 608 DO STJ.JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, RESP 1.809.486/SP (TEMA REPETITIVO Nº 1.032), REL. MIN. MARCO BUZZI, SEGUNDA SEÇÃO, JULGADO EM 09/12/2020. STJ, RESP 1.990.471/DF, REL. MIN. NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, JULGADO EM 11/04/2023. STJ, EARESP 1.459.849/ES, SEGUNDA SEÇÃO, JULGADO EM 14/10/2020. STJ, RESP 2.001.108/MT, REL. MIN. NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA.
ACORDAM OS DESEMBARGADORES INTEGRANTES DA 1ª CÂMARA CÍVEL DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SERGIPE GRUPO 10, À UNANIMIDADE DE VOTOS, EM CONHECER DO RECURSO E DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA, QUE PASSA A INTEGRAR O PRESENTE JULGADO
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