Abrindo a decisão
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TJBA · Acórdão
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIAS PÓS-BARIÁTRICA E TRATAMENTO DE LIPEDEMA. ALEGAÇÃO DE FINALIDADE ESTÉTICA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DO QUANTUM FIXADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. Caso em exame 1.Trata-se de apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura de cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica e tratamento de lipedema, confirmando a tutela de urgência e condenando a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos pleiteados pela beneficiária, sob o fundamento de que teriam caráter exclusivamente estético e estariam fora do rol da ANS; (ii) saber se estão presentes os requisitos para configuração do dano moral indenizável decorrente da negativa de cobertura. III. Razões de decidir 3. A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, exigindo interpretação contratual mais favorável ao beneficiário, conforme arts. 47 e 51 do CDC. 4. A negativa de cobertura com base em parecer técnico da auditoria interna da operadora, sem respaldo em laudo médico do profissional assistente da paciente, afronta o princípio da autonomia médica e desrespeita a função social do contrato. 5. Os relatórios médicos e psicológicos juntados aos autos atestam que os procedimentos solicitados possuem caráter reparador e funcional, estando relacionados à recuperação física e psicológica da beneficiária após cirurgia bariátrica. 6. A jurisprudência pátria, inclusive deste Tribunal, tem consolidado entendimento no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura para cirurgias reparadoras pós-bariátrica, por se tratarem de continuidade do tratamento da obesidade mórbida. 7. A recusa injustificada à cobertura enseja a reparação por danos morais, especialmente quando causa angústia e aflição à parte autora, já fragilizada por enfermidade grave. 8. O valor fixado a título de danos morais (R$ 5.000,00) observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade. 9. Majorados os honorários advocatícios recursais para 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC. IV. Dispositivo e tese 10. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 1."É abusiva a negativa de cobertura de cirurgias plásticas reparadoras e tratamento de lipedema, quando indicadas como parte do tratamento pós-bariátrico, especialmente quando acompanhadas de laudos médicos que atestem sua necessidade funcional e psicológica." 2. "A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial enseja dano moral, dispensando prova do prejuízo psicológico, dada a gravidade da violação ao direito fundamental à saúde." Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º, III; CC, art. 421; CPC, art. 1.026, §2º. Jurisprudência relevante citada: TJBA, Apelação Cível nº 8007283-51.2022.8.05.0001, Rel. Des. Marcelo Silva Britto, Quarta Câmara Cível; TJBA, Apelação Cível nº 8016620-69.2019.8.05.0001, Rel.ª Des.ª Maria de Fátima Silva Carvalho, Segunda Câmara Cível.
ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, em conhecer e negar provimento ao recurso
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5ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.