Apelação Cível 0809588-73.2022.8.10.0001

Ementa

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. MEDICAÇÃO. INDICAÇÃO MÉDICA. NEOPLASIA MALIGNA METASTÁTICA. CUSTEIO. NEGATIVA. ILÍCITO CONTRATUAL. VERIFICADO. MORTE DA BENEFICIÁRIA. DANO QUE ULTRAPASSA O MERO DISSABOR. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM MANTIDO. APELO CONHECIDO E NÃO PROVIMENTO. I. A má prestação do serviço por parte das seguradoras de plano de saúde, revela ofensa ao princípio da boa-fé contratual, gerando, assim, a falta de segurança que é esperada nos serviços de assistência à saúde contratada. II. Desse modo, entendo que o juízo de base laborou com acerto, ao decidir pela condenação da operadora de saúde, isso porque não compete a operadora de saúde a substituição unilateral do tratamento requerido pelo médico assistente que acompanha a paciente. Com efeito, essa negativa caracteriza ato ilícito e inadimplemento contratual por parte das seguradoras, fato que gera transtornos para além de meros aborrecimentos ou dissabores cotidianos, haja vista que houve o agravamento do estado de saúde da segurada, considerando, ainda, que esta veio a óbito. III. Apelação conhecida e não provida. DECISÃO Trata-se de Apelação Cível interposta por HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, em face de sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de São Luís/MA, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c pedido de Tutela de Urgência e Danos Morais, proposta inicialmente por KATTY URSULA SILVA RODRIGUES, julgou procedente a presente ação confirmando a tutela de urgência e condenando o requerido ao pagamento da importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais. Consta da inicial que a autora KATTY URSULA SILVA RODRIGUES foi diagnosticada com neoplasia maligna no estômago, tendo realizado o tratamento cirúrgico para retirada da área afetada. Aduz que transcorrido 6 (seis) meses após a cirurgia, houve recidiva da doença, sendo submetida a quimioterapia. Consta, ainda, que diante da debilidade a autora foi internada na UTI, sendo prescrito pelo Médico Oncologista assistente que lidera uma junta médica composta por outros dois especialistas em Oncologia, tratamento com a medicação PEMBROLIZUMABE comercialmente conhecido como KEYTRUDA® - 200mg a cada21 (vinte e um) dias até que seu corpo tenha boa resposta clínica e de tolerância. Afirma que a requerida recusou o custeio, sob a alegação de que o medicamento não consta da bula ANVISA, sendo considerado experimental e sem cobertura contratual, e que, diante do quadro infecção que se encontrava a autora, não haveria também indicação para o tratamento com o medicamento, configurando-se como de uso OFF-LABEL, fato impugnado pela parte autora. Durante a instrução processual e após a concessão da tutela de urgência houve o falecimento da parte Autora, sendo substituída por seus genitores. Proferida sentença sob o id. 24642303, houve a confirmação da tutela e a condenação em danos morais nos termos acima. Descontente com a sentença a Hapvida interpôs recurso de apelação, sustentando em síntese, que a recusa decorre de cláusula contratual por não ter o fármaco requerido registro junto a ANVISA, tendo caráter experimental (off-label), amparando esse argumento em resolução normativa do Conselho Federal de Medicina e na jurisprudência dos tribunais superiores; inexistência de dano moral por ausência de ato ilícito praticado; e que o quantum indenizatório viola os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, devendo ser minorado. Com base nesses argumentos pugna pelo provimento recursal. Contrarrazões acostadas sob o id. 24243544. A Procuradoria-Geral de Justiça emitiu parecer pelo conhecimento e não provimento da apelação cível (id. 28117587). É o relatório. DECIDO. Presentes os requisitos intrínsecos de admissibilidade, concernentes ao cabimento, legitimidade e interesse recursais, assim como os extrínsecos relativos à tempestividade e regularidade formal, conheço do Recurso. Em proêmio, cumpre-me ressaltar que a prerrogativa constante do art. 932, inciso IV, do Código de Processo Civil, permite ao relator decidir monocraticamente o presente apelo, na medida em que já há jurisprudência firme nesta Corte e nos Tribunais Superiores acerca dos temas trazidos ao segundo grau. Destarte, com a edição da súmula n. 568 do STJ não restam mais dúvidas quanto ao posicionamento monocrático do relator quando houver entendimento dominante acerca do tema. A sentença não merece reparos. Negativa injustificada de fornecimento de medicamento pelo plano de saúde gera dano moral indenizável, tendo em vista que agrava situação de aflição psicológica e angústia no paciente, que, ao pedir autorização, já se encontra em condição de dor, abalo e com a saúde debilitada, justo como na espécie. Aliás, não só a ele, mas a seus familiares, principalmente diante do grave quadro clínico da Autora diagnosticada com neoplasia maligna metastática. A propósito, o STJ: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. DECISÃO MANTIDA. 1. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é "abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" (AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/9/2019, DJe 24/9/2019). 2. “É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no AREsp n. 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe 2/5/2019). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (Ag.Int. no REsp. 1836018/PR. Min. Antonio Carlos Ferreira. j. 20.04.2020). Por se tratar de contrato de seguro de saúde, a merecer especial regulamentação pelo ordenamento jurídico pátrio, e, coadunando com o princípio da dignidade da pessoa humana, é certo que o consumidor merece especial proteção quando o serviço contratado visa garantir-lhe a própria saúde e integridade física. A má prestação do serviço por parte das seguradoras de plano de saúde, revela ofensa ao princípio da boa-fé contratual, gerando, assim, a falta de segurança que é esperada nos serviços de assistência à saúde contratada. Desse modo, entendo que o juízo de base laborou com acerto, ao decidir pela condenação da operadora de saúde, isso porque não compete a operadora de saúde a substituição unilateral do tratamento requerido pelo médico assistente que acompanha a paciente. Nesse sentido: “Ocorre que apenas ao médico que acompanha o estado clínico do paciente é dado determinar a extensão de suas necessidades. Não cabe à empresa de plano de assistência à saúde limitar a abordagem médica e eleger o exame ou tratamento que lhe pareça mais adequado, pois o paciente não pode deixar de receber a terapêutica de que necessita para atender à conveniência e aos interesses da seguradora. Ou seja, havendo relatório médico dos especialistas que acompanham a autora demonstrando a necessidade do exame, não pode a operadora de plano de saúde interferir em seu tratamento negando o procedimento necessário sob a justificativa genérica e vazia de que o caso clínico relatado não preenche ‘os critérios necessários para autorização da cobertura do procedimento’."1 Corrobora com os argumentos acima: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL. RECUSA INJUSTIFICADA. CARACTERIZAÇÃO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, ainda que se trate de medicam

Dispositivo

AGRAVO NÃO PROVIDO

Citações

• art. 85 do CPC
• art. 932 do CPC
• Súmula 568 do STJ
• Súmula 83 do STJ

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete