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TJGO · Acórdão
DIREITO PRIVADO. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE DESPESAS MÉDICAS. EMERGÊNCIA. RESTRIÇÃO AO REEMBOLSO. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.I. CASO EM EXAME1. Trata-se de apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de ressarcimento de gastos com tratamento médico realizado por médico não credenciado ao plano de saúde. O autor alegou urgência/emergência. O plano de saúde alegou que a escolha por médicos não credenciados foi opção pessoal do autor, sem comprovação de emergência. A sentença condenou o plano ao reembolso, mas não limitou o valor à tabela própria de procedimentos.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. As questões em discussão são: (i) a existência de urgência/emergência que justificasse o atendimento em hospital não credenciado; e (ii) o limite do reembolso às despesas previstas na tabela do plano de saúde.III. RAZÕES DE DECIDIR3. A urgência do atendimento ficou comprovada pela documentação médica, que atestou a gravidade do trauma cranioencefálico e a necessidade de intervenção imediata. A recusa de cobertura, portanto, foi ilegítima, em face do art. 35-C da Lei 9.656/98.4. Embora devida a cobertura em razão da emergência, o reembolso deve se limitar aos valores previstos na tabela própria de procedimentos do plano de saúde, conforme jurisprudência do Tribunal.IV. DISPOSITIVO E TESE5. Recurso conhecido e parcialmente provido.“1. Em casos de emergência médica, o plano de saúde é obrigado a cobrir as despesas, mesmo que o atendimento seja realizado fora da rede credenciada. 2. O reembolso devido pelo plano de saúde, em casos de emergência, deve ser limitado aos valores previstos na sua tabela de procedimentos.”Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 35-C; Lei n. 17.477/11, art. 53; Código Civil, art. 406 e parágrafos; CPC, art. 487, I; art. 85, § 2º. Jurisprudências relevantes citadas: TJGO, 5ª Câmara Cível, Apelação Cível nº 356658-58.2014.8.09.0032. Súmula nº 43, STJ.
à unanimidade de votos, em conhecer da Apelação Cível e dar-lhe parcial provimento
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5ª Câmara Cível · TJGO · presidente: Maurício Porfírio Rosa
Composição: Maurício Porfírio Rosa (presidente).
Secretaria: Secretaria — Marco Wilson Cardoso Machado
RI/TJGO art. 150: inscrição prévia pelo sistema RSO (Registro de Sustentação Oral, http://www.tjgo.jus.br/rso/ctrl/rso_inscricao_ctrl.php) até as 10h do dia útil anterior, na sessão virtual (o pedido tempestivo retira o feito da pauta virtual para a presencial/videoconferência); na sessão presencial ou por videoconferência, até a declaração de abertura da sessão (CPC art. 937, § 2º).
Memoriais por petição nos autos (PJD/Projudi) ou entregues ao gabinete do relator.
Pauta e calendário de sessões · fonte: TJGO · Todos os órgãos do TJGO
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.