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TJBA · Acórdão
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA/CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – ORTOPÉDICO EM JOELHOS. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. DIVERGÊNCIA POR JUNTA MÉDICA DO PLANO. SEM FUNDAMENTAÇÃO RAZOÁVEL. URGÊNCIA COMPROVADA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, contra decisão proferida pelo Juízo da 15ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que, em sede de tutela de urgência, determinou à operadora que autorizasse e custeasse procedimento ortopédico recomendado à autora da ação originária, PRISCILA ELLEN DA SILVA VENÂNCIO, beneficiária de plano de saúde, incluindo materiais necessários e honorários médicos, sob pena de multa diária. A operadora alegou ausência de urgência e reprovou o procedimento por auditoria interna e junta médica. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência em favor da consumidora; (ii) estabelecer se é legítima a recusa da operadora de plano de saúde em custear procedimento recomendado por médico assistente sob justificativa de reprovação por auditoria interna. III. RAZÕES DE DECIDIR Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ, sendo abusiva a imposição de cláusulas que limitem o tratamento prescrito pelo médico assistente. A indicação do tratamento cabe exclusivamente ao médico responsável pelo acompanhamento do paciente, e não à operadora do plano, conforme jurisprudência consolidada do STJ. O procedimento cirúrgico recomendado decorre de quadro clínico debilitante e progressivo, com dor crônica e risco de agravamento funcional, demonstrando a urgência necessária à concessão da tutela. A negativa da operadora, baseada em pareceres internos, sem embasamento técnico-científico robusto, não prevalece diante da prescrição médica individualizada. A entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022 confirma o caráter exemplificativo do rol da ANS, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos com eficácia reconhecida por evidência científica e aprovação regulatória. O periculum in mora depõe a favor da recorrida e é evidente em razão do risco de agravamento irreversível do quadro clínico, enquanto o suposto prejuízo financeiro à operadora é reversível. A decisão de primeiro grau respeitou os critérios do art. 300 do CPC/2015 e ponderou adequadamente os princípios da dignidade da pessoa humana, do direito à saúde e interpretação contratual. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo nos casos de autogestão. Cabe ao médico assistente a indicação do tratamento mais adequado ao paciente, sendo abusiva a recusa da operadora em custeá-lo com base apenas em parecer de auditoria interna. A urgência médica demonstrada e a recomendação clínica específica legitimam a concessão de tutela de urgência para assegurar o procedimento prescrito. O rol da ANS possui caráter exemplificativo, devendo haver cobertura sempre que o tratamento indicado possuir eficácia comprovada e respaldo técnico-científico. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º, caput; CDC, arts. 6º, I e VIII; CPC, art. 300; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, REsp 1.914.799/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 19.02.2021; TJ-BA, AI 8035231-34.2023.8.05.0000, Rel. Des. Cláudio Cesare Braga Pereira, j. 11.09.2024.
ACORDAM, os Desembargadores integrantes da 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo a decisão agravada pelos seus e pelos ora apresentados fundamentos
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5ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Gabinete do Desembargador Cláudio Césare Braga Pereira
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Gabinete ligado pelo tribunal e pelo nome do magistrado: o nome igual (sem acento) ou, se não houver, as palavras na mesma ordem e o mesmo último sobrenome. Se mais de um magistrado servir, o contato não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.