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TJBA · Acórdão
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). PACIENTE COM GRAVE QUADRO CLÍNICO. INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. DANOS MORAIS. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por Sul América Seguro Saúde S.A. contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer acumulada com indenização por danos morais, determinando a manutenção do serviço de home care em favor de beneficiária portadora de Doença de Wilson, hipertensão pulmonar grave, epilepsia, sequelas neurológicas motoras e cognitivas decorrentes de acidente vascular cerebral isquêmico e hemorrágico, com expressa indicação médica para tratamento domiciliar contínuo. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) verificar se o indeferimento da prova pericial médica configura cerceamento de defesa; (ii) definir se a negativa de cobertura do tratamento domiciliar prescrito constitui cláusula abusiva; e (iii) estabelecer se o valor da indenização por danos morais fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) deve ser reduzido. III. RAZÕES DE DECIDIR O juiz é o destinatário das provas e pode indeferir diligências inúteis ou protelatórias quando os elementos dos autos forem suficientes à formação de seu convencimento, não configurando cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide amparado em robusto acervo documental composto por relatórios de médicos assistentes (art. 370 do CPC). O contrato de plano de saúde submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, sendo abusivas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou restrinjam direitos inerentes à natureza do contrato (Súmula 608/STJ; art. 51, IV e § 1º, do CDC). O tratamento domiciliar (home care) constitui extensão ou desdobramento da internação hospitalar contratualmente coberta, sendo abusiva a recusa de custeio quando há expressa prescrição do médico assistente, nos termos da Súmula 12 deste Tribunal de Justiça. O Rol de Procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, nos termos da Lei nº 14.454/2022, de modo que, havendo prescrição médica fundamentada com evidências científicas de eficácia, a cobertura do tratamento é obrigatória, independentemente de previsão expressa no rol ou de cláusula contratual de exclusão. A recusa injustificada de cobertura de assistência domiciliar indispensável à sobrevivência e dignidade de paciente com grave debilidade física e neurológica supera o mero inadimplemento contratual, caracterizando dano moral indenizável. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado a título de danos morais é proporcional e razoável às circunstâncias do caso, atendendo ao caráter reparador e pedagógico-punitivo da condenação, sem configurar enriquecimento sem causa. Já fixados os honorários advocatícios sucumbenciais no patamar máximo legal de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, é inviável a majoração recursal, sob pena de violação ao limite previsto no art. 85, §§ 2º e 11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso não provido. Tese de julgamento: "1. É abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de tratamento domiciliar (home care) quando há expressa prescrição do médico assistente, constituindo o atendimento domiciliar desdobramento da internação hospitalar coberta pelo plano de saúde. 2. O Rol da ANS tem caráter exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamento prescrito com base em evidências científicas de eficácia, ainda que não previsto expressamente no rol ou excluído por cláusula contratual. 3. A recusa injustificada de cobertura de assistência domiciliar essencial à sobrevivência de paciente em estado de grave vulnerabilidade caracteriza dano moral indenizável, por superar o mero descumprimento contratual." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, 6º e 196; CDC, arts. 47 e 51, IV e § 1º; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, e 370; CC, arts. 186 e 927; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022; Lei nº 14.905/2024. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; TJBA, Súmula nº 12; TJBA, Apelação/Reexame Necessário nº 8128521-03.2023.8.05.0001, Rel. Des. Paulo Alberto Nunes Chenaud, Segunda Câmara Cível, j. 30/10/2025.
ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER DO RECURSO, REJEITAR A PRELIMINAR ARGUIDA E, NO MÉRITO, NEGAR-LHE PROVIMENTO
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2ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Gabinete do Desembargador Raimundo Nonato Borges Braga
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Gabinete ligado pelo tribunal e pelo nome do magistrado: o nome igual (sem acento) ou, se não houver, as palavras na mesma ordem e o mesmo último sobrenome. Se mais de um magistrado servir, o contato não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.