Abrindo a decisão
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TJBA · Acórdão
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT ONCOLÓGICO. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO Nº 60 DA ANS. CÂNCER COLORRETAL METASTÁTICO. INTERPRETAÇÃO RESTRITIVA INDEVIDA. ROL DA ANS COM CARÁTER TAXATIVO MAS ADMITE EXCEÇÕES. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. VULNERABILIDADE DO PACIENTE ONCOLÓGICO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. I. Caso em exame 1. Apelação Cível interposta por Hapvida Assistência Médica Ltda. contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em ação indenizatória por danos morais, condenando a ré ao pagamento de indenização de R$ 8.000,00, em razão da negativa de cobertura de exame PET-CT Oncológico prescrito para paciente portador de câncer colorretal metastático. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se: (i) a negativa de cobertura do exame PET-CT Oncológico foi legítima, considerando que o paciente não se enquadrava nas hipóteses específicas previstas na Diretriz de Utilização nº 60 da ANS; (ii) se tal negativa configura dano moral indenizável em face da vulnerabilidade do paciente oncológico. III. Razões de decidir 3. A relação entre as partes é tipicamente de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, devendo eventuais dúvidas na interpretação de cláusulas contratuais ou diretrizes regulamentares serem resolvidas em favor do consumidor. 4. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções quando não há substituto terapêutico eficaz, desde que comprovada a eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências. 5. A Diretriz de Utilização nº 60 da ANS estabelece critérios específicos para cobertura do PET-CT Oncológico em câncer colorretal, porém sua aplicação não pode ser meramente mecânica, devendo considerar os princípios constitucionais e consumeristas que regem a matéria. 6. A indicação médica fundamentada em evidências científicas sólidas e necessidade terapêutica comprovada deve prevalecer sobre limitações administrativas genéricas, especialmente em casos oncológicos onde a tempestividade do diagnóstico é crucial. 7. A interpretação das diretrizes regulamentares deve observar o princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato de plano de saúde, cuja finalidade consiste na preservação da saúde e da vida dos beneficiários. 8. Configura dano moral indenizável a negativa reiterada de cobertura de exame essencial para paciente oncológico em situação de especial vulnerabilidade, causando angústia e abalo psicológico que ultrapassam o mero dissabor contratual, sendo adequado o valor de R$ 8.000,00 fixado na sentença. IV. Dispositivo e tese 9. Apelação conhecida e desprovida, com majoração dos honorários advocatícios de 10% para 15% sobre o valor da condenação. Tese de julgamento: "1. A interpretação restritiva das Diretrizes de Utilização da ANS não pode suplantar a prescrição médica fundamentada em evidências científicas, especialmente em casos oncológicos onde a situação clínica específica do paciente justifica a excepcionalidade da cobertura. 2. O paciente oncológico encontra-se em situação de especial vulnerabilidade, sendo a negativa reiterada de cobertura de exame essencial para definição da estratégia terapêutica causa de dano moral indenizável, que ultrapassa o mero dissabor contratual. 3. A aplicação das diretrizes regulamentares deve observar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato de plano de saúde, cuja finalidade precípua é a preservação da saúde e da vida dos beneficiários.". Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 186, 421; CDC, art. 47; CPC, arts. 85, §11, 1.026, § 2º; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, Diretriz de Utilização nº 60. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp 1.886.929/SP; STJ, REsp 2.037.434/CE, Rel. Min. Moura Ribeiro; TJ-SP, AC 1106575-74.2021.8.26.0100, Rel. Des. Márcio Boscaro; TJ-PE, AC 0004511-76.2021.8.17.2420, Rel. Des. Eurico de Barros Correia Filho.
Apelação conhecida e desprovida, com majoração dos honorários advocatícios de 10% para 15% sobre o valor da condenação.
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Gabinete do Desembargador Marcelo Silva Britto
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