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TJBA · Acórdão
APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. PROCEDIMENTO COM INTERNAÇÃO HOSPITALAR. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MAJORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO. DESPROVIMENTO DO RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DO CONSUMIDOR. I. Caso em exame Trata-se de recurso de apelação interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos de Miryan Lucia de Aquino Miranda em ação de obrigação de fazer, determinando a cobertura de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais, bem como a condenação ao pagamento de danos morais no valor de R$ 2.000,00. A sentença também determinou o custeio dos materiais necessários na rede credenciada e, em caso de uso de rede particular, o reembolso limitado aos valores previstos na tabela do plano. A operadora recorre, alegando que o contrato é anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado, portanto, não regido por suas normas. Sustenta que o procedimento é odontológico e não hospitalar, justificando a recusa de custeio, e discorda da escolha da marca dos materiais cirúrgicos. Pede a redução do valor indenizatório. A consumidora também recorre, pedindo majoração do valor da indenização por dano moral para R$ 10.000,00 e pagamento integral dos honorários médicos, argumentando a cobertura obrigatória dos procedimentos pela Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. II. Questão em discussão A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de cobertura de procedimentos bucomaxilofaciais por plano hospitalar contratado antes da Lei nº 9.656/98 e à possibilidade de escolha dos materiais pelo profissional assistente. Também se discute a adequação do valor arbitrado a título de danos morais. III. Razões de decidir A jurisprudência consolidada pelo STF (Tema 123 da Repercussão Geral) reconhece que contratos anteriores à Lei nº 9.656/98 não se submetem a suas normas, salvo adaptação voluntária. Entretanto, mesmo nesses casos, prevalece a interpretação mais favorável ao consumidor (CDC, art. 47). Os procedimentos cirúrgicos pleiteados — bucomaxilofaciais com internação — estão previstos como de cobertura obrigatória em planos hospitalares, conforme Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS e art. 12, II, da Lei nº 9.656/98. O plano de saúde não pode recusar cobertura para tratamento médico prescrito quando este é de cobertura obrigatória, sendo a negativa ilegal. A recusa de cobertura, além de configurar ato ilícito, gera o dever de indenização por danos morais, não sendo o valor de R$ 2.000,00 suficiente para compensar a gravidade do ato, devendo ser majorado para R$ 10.000,00. O pedido de custeio dos honorários médicos não pode se dar na quantia integral, vez que o reembolso se dá nos limites da tabela do plano. IV. Dispositivo e tese Recurso da Operadora do plano de saúde conhecido e não provido. Recurso da consumidora parcialmente provido para majoração do valor da indenização por danos morais para R$ 10.000,00. Tese de julgamento: 1. Os procedimentos bucomaxilares faciais são de cobertura obrigatória para planos de saúde com segmentação hospitalar, o que garante a cobertura securitária dos procedimentos cirúrgicos reparadores e funcionais da face. 2. A recusa injustificada de cobertura enseja dano moral indenizável. Dispositivos legais relevantes citados: CF/1988, art. 5º, incisos V e X; CDC, arts. 47, 51, IV e § 1º; CPC/15, art. 85, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STF, Tema 123 da Repercussão Geral, RE nº 948.634/RS; STJ, Súmula 608; TJ-BA, Apelação nº 8085099-17.2019.8.05.0001; TJ-BA, Agravo de Instrumento nº 8024766-97.2022.8.05.0000.
ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, BEM COMO CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DE MIRYAN LUCIA DE AQUINO MIRANDA, apenas para majorar o quantum indenizatório para R$ 10.000,00 (dez mil reais), mantendo a sentença incólume nos seus demais termos e fundamentos
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3ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.