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TJBA · Acórdão
DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICAS. NEGATIVA DE COBERTURA. TEMA 1.069/STJ. ÓBITO DA AUTORA NO CURSO DO PROCESSO. PEDIDO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PREJUDICADO. DANO MORAL TRANSMISSÍVEL AOS SUCESSORES. HONORÁRIOS RECURSAIS MAJORADOS. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM ANÁLISE 1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer com pedido indenizatório, reconheceu a abusividade da negativa de cobertura de cirurgias reparadoras pós-bariátricas indicadas à autora e condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00, além de custas e honorários advocatícios fixados em R$ 2.000,00. 2. O pedido de obrigação de fazer restou prejudicado em razão do óbito da autora no curso do processo. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. Há quatro questões em discussão: (i) saber se houve cerceamento de defesa pela ausência de dilação probatória; (ii) definir se é lícita a negativa de cobertura de cirurgias reparadoras pós-bariátricas sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS; (iii) estabelecer se os procedimentos indicados possuem natureza estética ou reparadora/funcional; e (iv) determinar se a recusa da operadora enseja indenização por danos morais transmissível aos sucessores. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. Não há cerceamento de defesa quando o conjunto documental é suficiente para o julgamento da controvérsia, especialmente diante de relatórios médicos que descrevem a cirurgia bariátrica prévia, a perda ponderal e as sequelas funcionais e dermatológicas da paciente. 5. Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, impondo-se a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. 6. O Tema 1.069/STJ estabelece que é obrigatória a cobertura de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada por médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, por constituir parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. 7. A ausência de previsão específica no rol da ANS não prevalece, no caso concreto, como fundamento isolado para exclusão de cobertura, pois os procedimentos foram indicados como reparadores e funcionais em paciente pós-cirurgia bariátrica. 8. Havendo dúvida justificada quanto à natureza estética dos procedimentos, a operadora poderia instaurar junta médica, às suas expensas, providência não demonstrada nos autos. 9. O óbito da autora no curso do processo prejudica apenas o pedido de obrigação de fazer, subsistindo a análise do pedido indenizatório, por se tratar de pretensão transmissível aos sucessores. 10. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico indicado, em contexto de necessidade clínica, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável. 11. O valor de R$ 15.000,00 fixado a título de danos morais observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. 12. O não provimento integral do recurso autoriza a majoração dos honorários advocatícios, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. IV. TESE E DISPOSITIVO 13. Recurso conhecido e não provido. Honorários advocatícios majorados de R$ 2.000,00 para R$ 2.500,00, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de cirurgias reparadoras pós-bariátricas indicadas por médico assistente, quando demonstrado o caráter funcional ou reparador dos procedimentos. 2. O rol da ANS não pode ser invocado, isoladamente, para excluir cobertura de procedimento reparador ou funcional abrangido pelo Tema 1.069/STJ. 3. O óbito da autora prejudica o pedido de obrigação de fazer, mas não impede o prosseguimento do pedido de indenização por danos morais pelos sucessores. 4. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial, em contexto de necessidade clínica, configura dano moral indenizável. 5. O não provimento integral do recurso autoriza a majoração dos honorários advocatícios, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.” Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 3.º, § 2.º, 47 e 51, IV; CC, art. 943; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n.º 608; STJ, Súmula n.º 642; STJ, Tema Repetitivo n.º 1.069; STJ, AgInt no AREsp nº 2.389.262/BA, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 22.11.2023; TJBA, AI n.º 8014627-81.2025.8.05.0000, Rel. Des. José Edivaldo Rocha Rotondano, Quarta Câmara Cível, publ. 11.07.2025.
ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
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3ª Câmara Cível · TJBA
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Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.