Procedimento Comum Cível 5162247-31.2025.8.09.0100

Ementa

DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. MEDICAMENTO OFF-LABEL. ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE. AUSÊNCIA DE ESGOTAMENTO DE ALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS. RECURSO PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. I. CASO EM EXAME 1.1 Trata-se de Apelação Cível interposta contra sentença que julgou procedente pedido de obrigação de fazer, determinando o fornecimento de medicamento para tratamento de patologia. A apelante defende ser entidade de autogestão, com cobertura restrita ao regulamento interno, e que a responsabilidade pelo fornecimento seria do SUS, destacando a ausência de esgotamento de alternativas e o uso off-label do fármaco. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.1 A questão em discussão consiste em saber se operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão está obrigada a custear tratamento com medicamento off-label (RITUXIMABE), prescrito para Anemia Hemolítica Autoimune, quando (i) não há previsão no regulamento interno; (ii) o NATJUS apontou ausência de esgotamento de alternativas terapêuticas padrão; e (iii) o uso é off-label, sem comprovação inequívoca de imprescindibilidade. III. RAZÕES DE DECIDIR 3.1 Entidades de autogestão não se submetem ao CDC, conforme Súmula 608 do STJ, mas são regidas pelos princípios do Código Civil, como a boa-fé objetiva. 3.2 A Lei nº 14.454/2022 permite a cobertura de tratamentos não listados no rol da ANS, desde que haja comprovação científica de eficácia ou recomendação da CONITEC ou órgão internacional. 3.3 A recusa de cobertura de tratamento off-label pode ser abusiva, porém, no caso, a perícia técnica apontou a ausência de esgotamento das alternativas terapêuticas padrão. 3.4 A imposição judicial de custeio de tratamento de alto custo, sem demonstração inequívoca de imprescindibilidade e inexistência de alternativas cobertas, interfere na gestão do plano. IV. DISPOSITIVO E TESE 4.1 Apelo Cível parcialmente conhecido e, nesta extensão, provido para julgar improcedentes os pedidos iniciais. Tese de julgamento: "A operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão não é obrigada a custear medicamento off-label de alto custo quando não há esgotamento das alternativas terapêuticas padronizadas para a patologia. A ausência de comprovação de imprescindibilidade do tratamento off-label, aliada à existência de outras opções terapêuticas padrão não utilizadas, afasta a obrigação de custeio pelo plano." PODER JUDICIÁRIO Tribunal de Justiça do Estado de Goiás Gabinete do Desembargador Wilton Müller Salomão 11ª Câmara Cível APELAÇÃO CÍVEL N. 5162247-31.2025.8.09.0100 COMARCA DE LUZIÂNIA (2º VARA CÍVEL) APELANTE: IPASLUZ SAÚDE APELADO: MÁRCIO SEBASTIÃO RIBEIRO DA SILVA RELATOR: DES. WILTON MÜLLER SALOMÃO

Dispositivo

ACORDAM os componentes da 1ª Turma Julgadora da 11ª Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, elencados(as) no extrato da ata de julgamento, à unanimidade de votos, EM CONHECER PARCIALMENTE DA APELAÇÃO CÍVEL E NESTA PARTE DAR-LHE PROVIMENTO

Citações

• art. 421 do CC
• art. 422 do CC
• art. 487 do CPC
• art. 1.012 do CPC
• art. 12 da Lei 9.656/1998
• Súmula 608 do STJ

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete