Agravo de Instrumento 8005201-79.2024.8.05.0000

Ementa

8005201-79.2024.8.05.0000 Agravo De Instrumento Jurisdição: Tribunal De Justiça Agravante: Noraci Cerqueira De Oliveira Advogado: Fernanda Carvalho Bonifacio (OAB:BA50177-A) Advogado: Felipe Silva Abreu Ferreira De Souza (OAB:BA51936-A) Agravado: Central Nacional Unimed - Cooperativa Central Advogado: Murilo Ferreira Nunes (OAB:BA23938-A) Advogado: Romulo Guimaraes Brito (OAB:BA28687-A) Advogado: Henrique Goncalves Trindade (OAB:BA11651-A) Ementa: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8005201-79.2024.8.05.0000 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível AGRAVANTE: NORACI CERQUEIRA DE OLIVEIRA Advogado(s): FERNANDA CARVALHO BONIFACIO, FELIPE SILVA ABREU FERREIRA DE SOUZA AGRAVADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s):MURILO FERREIRA NUNES, ROMULO GUIMARAES BRITO, HENRIQUE GONCALVES TRINDADE registrado(a) civilmente como HENRIQUE GONCALVES TRINDADE ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. DIVERGÊNCIA COM JUNTA MÉDICA DO PLANO. PROCEDIMENTOS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS. IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO DEMONSTRADA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA SOBRE A OPINIÃO DA JUNTA. PRECEDENTES DO STJ. NEGATIVA INDEVIDA. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. COBERTURA E CUSTEIO EM REDE CREDENCIADA OU POR REEMBOLSO NOS LIMITES DO CONTRATO. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA E CONFIRMADA. RECURSO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto por beneficiária de plano de saúde contra decisão de indeferimento de tutela provisória em ação de obrigação de fazer, que visa ao custeio integral de procedimentos cirúrgicos indicados por médico assistente para tratamento de patologias graves da coluna, cuja necessidade foi atestada em relatórios médicos. A decisão recorrida fundamentou o indeferimento na ausência de indicação expressa de urgência nos relatórios médicos apresentados. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se a negativa do plano de saúde em custear os procedimentos prescritos, incluídos no rol da ANS, é abusiva; e (ii) avaliar se a ausência de menção expressa de urgência no relatório médico pode justificar o indeferimento da tutela de urgência. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação jurídica entre as partes configura relação de consumo, nos termos dos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor (CDC), aplicando-se a Súmula nº 469 do STJ, que prevê a incidência do CDC aos contratos de plano de saúde. 4. Cabe ao médico assistente que acompanha o paciente a escolha do tratamento adequado, não sendo lícito à operadora do plano de saúde recusar procedimentos e materiais prescritos com base em parecer unilateral de junta médica que não examinou o paciente, conforme entendimento do STJ (REsp nº 1914799/SP). 5. Os procedimentos solicitados constam do rol de cobertura obrigatória da ANS, o que reforça a abusividade da negativa de custeio por parte da operadora de saúde. 6. A ausência de menção expressa de urgência nos relatórios médicos não afasta a probabilidade do direito da agravante, considerando o diagnóstico de "dor crônica intratável" (CID R52.1) e a prescrição de tratamento menos invasivo para a melhora de sua condição clínica. 7. O direito à saúde e à vida, garantidos constitucionalmente (art. 6º da CF/1988), deve prevalecer sobre argumentos administrativos ou técnicos apresentados pela operadora, especialmente quando estão presentes elementos que comprovam a necessidade do procedimento médico para a preservação da qualidade de vida do paciente. 8. O contrato de plano de saúde, submetido ao estatuto consumerista, deve ser interpretado de forma mais favorável ao consumidor, em observância aos princípios da boa-fé e da função social do contrato, previstos nos arts. 113, 421 e 422 do CC/2002. 9. Presentes os requisitos do art. 300 do CPC/2015, com a demonstração da probabilidade do direito (relatórios médicos detalhados e indicação do procedimento no rol da ANS) e o periculum in mora (risco de agravamento do quadro clínico e prejuízo à saúde da paciente), a concessão da tutela de urgência é medida que se impõe. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso provido. Agravo Interno prejudicado. Tese de julgamento: 1. Cabe ao médico assistente, e não à junta médica do plano de saúde, a indicação do tratamento adequado ao paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura com base em divergência técnica unilateral. 2. A ausência de menção expressa de urgência no relatório médico não exclui a obrigação do plano de saúde de custear tratamentos previstos no rol da ANS, especialmente quando demonstrada a imprescindibilidade do procedimento para a preservação da saúde do beneficiário. 3. A negativa de cobertura de procedimentos constantes no rol da ANS, devidamente prescritos por profissional habilitado, configura prática abusiva, vedada pelo CDC. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CC/2002, arts. 113, 421 e 422; CDC, arts. 2º, 3º e 47; CPC/2015, art. 300. Jurisprudência relevante citada: 1. STJ, Súmula nº 469. 2. STJ, REsp nº 1914799/SP, Rel. Min. Raul Araújo, DJ 19/02/2021. 3. TJ-SE, Apelação Cível nº 0009460-35.2023.8.25.0001, Rel. Des. Ruy Pinheiro da Silva, j. 01/08/2024. 4. TJ-MT, Apelação Cível nº 1002963-09.2021.8.11.0078, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 23/11/2022.

Dispositivo

ACORDAM, os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em DAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, confirmando a tutela recursal anteriormente concedida, determinando a cobertura/custeio do tratamento cirúrgico prescrito, em rede credenciada, e sendo o caso de reembolso o mesmo se dará nos limites contratados, Julgando Prejudicado o Agravo Interno, e assim o fazem pelos motivos expostos no voto relator

Citações

• art. 113 do CC
• art. 421 do CC
• art. 422 do CC
• art. 2º do CDC
• art. 3º do CDC
• art. 47 do CDC
• art. 6º da CF
• art. 300 do CPC

Inteiro teor

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