Apelação Cível 0868487-30.2023.8.10.0001

Ementa

APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL IN RE IPSA. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. A administradora de benefícios, ao intermediar a contratação e gerir os vínculos entre usuários e operadora, integra a cadeia de fornecimento e responde solidariamente pelos vícios na prestação dos serviços de assistência à saúde. 2. Mostra-se abusiva a negativa de cobertura amparada em período de carência quando comprovada a natureza urgente ou emergencial do atendimento, sobretudo após transcorridas 24 (vinte e quatro) horas da adesão contratual, conforme dispõe o art. 35-C, I e II, da Lei nº 9.656/98 e o Tema 1.314 do STJ. 3. A negativa indevida de cobertura em momento de fragilidade da consumidora afronta a boa-fé objetiva e a função social do contrato, configurando dano moral in re ipsa, cuja comprovação prescinde de prova específica, por decorrer do próprio ato ilícito e da angústia e desamparo dele resultantes. 4. No que diz respeito ao quantum indenizatório por dano moral, na falta de critérios objetivos, deve ser levado em conta os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, assim como os parâmetros utilizados por esta Egrégia Corte para situações dessa natureza, ficando a fixação do montante ao prudente arbítrio do juiz, daí por que reduzo de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para R$ 3.000,00 (três mil reais) o valor da reparação. 5. Recurso das empresas recorrentes parcialmente providos. Recurso da parte autora desprovido. DECISÃO MONOCRÁTICA Ceam Brasil Planos de Saúde LTDA, Unipactum Administradora de Benefícios LTDA e Leliane Almeida Duarte, nos dias 02/09/2024, 01/10/2024 e 08/10/2024, respectivamente, interpuseram Apelações Cíveis visando reformar a sentença, proferida em 09/08/2024 (ID 41206279), pelo Juiz de Direito respondendo pela 11ª Vara Cível da Comarca de São Luís/MA, Dr. Antônio Elias de Queiroga Filho, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais, ajuizada em 07/11/2023 por Leliane Almeida Duarte, assim decidiu: “(…) Ante o exposto, arrimado no artigo 487, inciso I, 1ª parte, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, para: a) CONDENAR solidariamente os requeridos UNIPACTUM ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA e CEAM BRASIL PLANOS DE SAÚDE LTDA na obrigação de fazer consubstanciada em autorizar e custear a cirurgia da requerente em sua rede credenciada ou qualquer outra às suas expensas, bem como os exames e tudo o que se fizer necessário, conforme solicitação do médico responsável, confirmando, em definitivo, a liminar antecipatória concedida no ID105808851. b) CONDENAR solidariamente os requeridos UNIPACTUM ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA, CEAM BRASIL PLANOS DE SAÚDE LTDA ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de compensação pelos danos morais, a ser corrigido pelo INPC, a contar desta data (súmula 362 - STJ), e acrescidos de juros legais de 1% ao mês, a partir da citação. Condeno a parte requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, arbitrado em 15% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC. Por fim, reconheço a ilegitimidade passiva dos requeridos GAMA SAÚDE LTDA e UDI HOSPITAL, nos termos do art. 485, VI do CPC. Por derradeiro, arcará a parte requerente com os honorários advocatícios em favor do procurador dos réus (pro rata), os quais arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, considerando o tempo de tramitação do feito, a complexidade da causa e o trabalho dispensado, na forma do art. 85, §8°, do CPC, suspensa a exigibilidade por litigar a parte autora, sob o beneplácito da justiça gratuita (...)”. Em suas razões contidas no 41206287, aduz Ceam Brasil Planos de Saúde LTDA que “o contrato foi claramente redigido, estabelecendo as carências específicas para cada procedimento hospitalar. Portanto, de maneira inequívoca, a Apelada estava consciente dos prazos estipulados para a realização de cada procedimento”. Aduz, mais, que “a carência, enquanto dispositivo contratual, visa preservar a equidade no sistema de saúde, evitando abusos por parte de beneficiários que buscam cobertura imediata sem a devida contribuição financeira ao plano durante o período necessário. Esse mecanismo é essencial para garantir a sustentabilidade e o equilíbrio econômico-financeiro dos planos de saúde, assegurando a qualidade e continuidade dos serviços de saúde aos beneficiários”. Alega, também, que “conforme definições técnicas médicas, amplamente reconhecidas, a situação em questão não se enquadra nos requisitos para caracterização de urgência. Ressalta-se que o tempo hábil para formalização de um processo judicial demonstra que não há risco iminente de vida ou necessidade de atendimento médico imediato”. Argumenta, ainda, que “a Apelada não comprova qualquer dano moral infligido pela Apelante, razão pela qual, não há qualquer admissibilidade de responsabilização da Apelante a prestar indenização”. Enfatiza, por fim, que “atenta ao princípio da eventualidade, somente admissível por hipótese, em caso de manutenção da condenação, requer-se a redução do quantum devido, em observância ao princípio da razoabilidade e da proporcionalidade, para que se evita o incentivo ao enriquecimento sem causa às custas da Apelante e, consequentemente, o descompasso com o entendimento emanado do Art. 884 do Código Civil”. Com esses argumentos, requer “seja o presente recurso de Apelação recebido e processado nos efeitos suspensivo e devolutivo para, ao final, ser-lhe dado provimento para que seja reformada a r. sentença de ID 126160004, nos termos das razões deduzidas tudo na forma da lei e como medida de JUSTIÇA”. Já Unipactum Administradora de Benefícios LTDA, em suas razões recursais que repousam no ID 41206292, aduz que “a UNIPACTUM ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA é parte ilegítima para figurar no polo passivo da presente demanda, pelo fato de que NÃO É OPERADORA DE SAÚDE e é PROIBIDA DE DESENVOLVER ATIVIDADES DE OPERADORA”. Aduz, mais, que “se mostra necessário, outrossim, requerer a REFORMA DA SENTENÇA no que toca a condenação de danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais)”. Alega, também, que “subsidiariamente, se eventualmente mantida a condenação por (supostos) danos morais – o que não se acredita – deve ser reduzida, pois o valor não foi fixado com base estimativa prudente, nos princípios da Proporcionalidade e da Razoabilidade, sendo demasiadamente exorbitante, levando-se em consideração a extensão de EVENTUAL dano (não comprovado nos autos)”. Com esses argumentos, requer “ao Egrégio Tribunal o provimento do RECURSO DE APELAÇÃO para o fim de que: a) seja ACOLHIDA a ILEGITIMIDADE PASSIVA DA APELANTE – UNIPACTUM, com a consequente EXTINÇÃO DO FEITO SEM RESOLUÇÃO DO MÉRITO em face desta, com fundamento no artigo 337, inciso XI, do CPC; b) na remota hipótese de rejeição da preliminar de ilegitimidade passiva – o que se admite por amor ao debate – seja reformada integralmente a r. sentença, para o fim de que sejam AFASTADAS POR COMPLETO as condenações e a ação seja julgada TOTALMENTE IMPROCEDENTE em face da Apelante – UNIPACTUM; c) subsidiariamente, na remota hipótese de manutenção da condenação em danos morais, o que não, sinceramente, não se acredita, o valor deverá ser reduzido, pois a condenação está em clarividente desacordo com a razoabilidade e proporcionalidade”. Por fim, a parte autora, em suas razões de apelo postas no ID 41206296, aduz, em síntese, que “a sentença deve ser reformada, majorando o valor do DANO MORAL”. Com esses argumentos, requer “que esta Colenda Corte digne-se em conhecer o presente recurso, para dar PROVIMENTO ao apelo, reformando a sentença, a fim de, ampliar o quantum indenizatório para R$ 10.000,00 (danos morais), majorando também os

Dispositivo

Com esses argumentos, requer “que esta Colenda Corte digne-se em conhecer o presente recurso, para dar PROVIMENTO ao apelo, reformando a sentença, a fim de, ampliar o quantum indenizatório para R$ 10

Citações

• art. 884 do CC
• art. 85 do CPC
• art. 337 do CPC
• art. 485 do CPC
• art. 1.026 do CPC
• art. 35-C da Lei 9.656/1998
• Súmula 568 do STJ
• Tema 1.314 do STJ

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete