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TJCE · Acórdão
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM UTI DURANTE CARÊNCIA CONTRATUAL. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA COMPROVADAS. LIMITAÇÃO A 12 HORAS AFASTADA. DANO MORAL CONFIGURADO. APELAÇÃO DA OPERADORA CONHECIDA E DESPROVIDA. APELAÇÃO DA AUTORA CONHECIDA E PROVIDA. I. CASO EM EXAME: 1. Apelações cíveis interpostas em face de sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2. Cinge-se a controvérsia em verificar: (i) se estão presentes os pressupostos de admissibilidade das duas apelações; (ii) se a operadora poderia negar internação em UTI com fundamento em carência contratual de 180 dias; (iii) se a cobertura emergencial durante a carência poderia ser limitada às primeiras 12 horas, com posterior transferência ao SUS ou ao custeio particular; (iv) se o cumprimento posterior da liminar afasta a ilicitude da recusa inicial; (v) se o pedido de efeito suspensivo formulado pela operadora subsiste diante do julgamento de mérito; (vi) se a negativa indevida de cobertura em situação de urgência e emergência gera dano moral indenizável; (vii) se devem ser redistribuídos os ônus sucumbenciais e majorados os honorários advocatícios. III. RAZÕES DE DECIDIR: 3. As duas apelações são cabíveis, tempestivas e formalmente regulares, pois interpostas contra sentença de mérito, com impugnação específica dos capítulos desfavoráveis. 4. A relação entre beneficiária e operadora de plano de saúde submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ. Embora o art. 12, V, b, da Lei 9.656/98 admita carência ordinária de 180 dias, o art. 12, V, c, da mesma lei fixa prazo máximo de 24 horas para casos de urgência e emergência, e o art. 35-C, I, impõe cobertura obrigatória quando houver risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis. A cláusula de carência não pode prevalecer contra quadro emergencial documentado, sobretudo diante das Súmulas 302 e 597 do STJ. 5. No caso concreto, a autora foi atendida em 06/09/2025 com inchaço generalizado, manchas arroxeadas, plaquetas em 2.000, diagnóstico compatível com púrpura trombocitopênica idiopática e indicação de internação urgente em UTI, com risco de hemorragia fatal (IDs 37322268, 37322276, 37322277 e 37322280). A adesão ao plano em 31/03/2025 (ID 37322285) demonstra que, ainda que não cumpridos 180 dias, já havia transcorrido prazo superior a 24 horas, razão pela qual era abusiva a negativa fundada em carência contratual. 6. A limitação do atendimento emergencial a 12 horas, invocada com base na Resolução CONSU nº 13/98 e em normas administrativas, não pode restringir a cobertura obrigatória assegurada pela Lei 9.656/98, pelo CDC e pela jurisprudência do STJ. Em situação de UTI indicada por risco vital, a interrupção da cobertura após atendimento inicial equivaleria a esvaziar a proteção legal da urgência e a transferir indevidamente ao consumidor o risco assistencial assumido pela operadora. 7. O cumprimento posterior da tutela de urgência, informado pela operadora de saúde em 16/09/2025 (ID 37322283), afasta eventual resistência à ordem judicial, mas não elimina a ilicitude da recusa administrativa inicial. A própria contestação confirmou que a negativa decorreu da carência de 180 dias (ID 37322341), circunstância suficiente para caracterizar falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do CDC e do art. 186 do Código Civil. 8. O pedido de recebimento da apelação da ré em ambos os efeitos fica prejudicado pelo julgamento de mérito. De todo modo, não se verificam os requisitos do art. 1.012, §§ 3º e 4º, do CPC, pois a pretensão recursal contraria a Lei 9.656/98 e a orientação consolidada do STJ, inexistindo probabilidade de provimento ou risco jurídico apto a suspender obrigação de custeio vinculada a tratamento urgente. 9. A negativa indevida de cobertura por plano de saúde em situação de urgência ou emergência ultrapassa o mero inadimplemento contratual e gera dano moral indenizável, pois amplia a aflição, a insegurança e o desamparo do paciente em momento crítico. Não se exige prova de agravamento clínico posterior quando a própria recusa expõe a beneficiária a risco concreto de morte e incerteza quanto ao acesso ao tratamento prescrito. O dano moral é configurado pela recusa abusiva diante do quadro documentado nos autos (IDs 37322268, 37322276, 37322277 e 37322280). 10. A indenização por danos morais deve ser fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor compatível com a gravidade do caso, a recusa de cobertura de internação em UTI por quadro potencialmente fatal, o cumprimento posterior da liminar e a ausência de prova de sequela permanente atribuível à demora. 11. Com o provimento da apelação da autora, a demanda torna-se integralmente procedente em seus capítulos essenciais, impondo-se o afastamento da sucumbência recíproca fixada na sentença (ID 37322368). A operadora de saúde deve arcar integralmente com as custas processuais e honorários advocatícios, majorados para 12% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, §§ 2º e 11, do CPC. IV. DISPOSITIVO: CONHECER DA APELAÇÃO INTERPOSTA PELA OPERADORA DE SAÚDE E NEGAR-LHE PROVIMENTO. CONHECER DA APELAÇÃO INTERPOSTA PELA AUTORA E DAR-LHE PROVIMENTO. Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de internação em UTI, após 24 horas da contratação, quando comprovada situação de urgência ou emergência com risco imediato à vida da beneficiária, ainda que não cumprida a carência ordinária de 180 dias. 2. A limitação administrativa do atendimento emergencial a 12 horas não prevalece quando a continuidade da internação é indispensável à preservação da vida e da saúde do consumidor. 3. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde em situação de urgência ou emergência configura dano moral indenizável, independentemente de prova de agravamento clínico posterior." Dispositivos relevantes citados: art. 14 do CDC; art. 51, IV, do CDC; arts. 186 e 927 do Código Civil; art. 85, §§ 2º e 11, do CPC; art. 300 do CPC; art. 1.009 do CPC; art. 1.012, §§ 3º e 4º, do CPC; art. 1.026, §§ 2º, 3º e 4º, do CPC; arts. 12, V, b, 12, V, c, e 35-C, I, da Lei 9.656/98. Jurisprudência relevante citada: Súmula 302 do STJ; Súmula 597 do STJ; Súmula 608 do STJ; STJ, AgInt no REsp nº 1.858.967/CE, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, DJe 19/04/2023. ACÓRDÃO:
CONHECER DA APELAÇÃO INTERPOSTA PELA OPERADORA DE SAÚDE E NEGAR-LHE PROVIMENTO. CONHECER DA APELAÇÃO INTERPOSTA PELA AUTORA E DAR-LHE PROVIMENTO.
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