Abrindo a decisão
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TJBA · Acórdão
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. OBESIDADE MÓRBIDA SEVERA COM MÚLTIPLAS COMORBIDADES. NEGATIVA DE COBERTURA PARA INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. ESTABELECIMENTO DEVIDAMENTE REGISTRADO NO CRM E CNES. INAPLICABILIDADE DO CDC ÀS ENTIDADES DE AUTOGESTÃO. SÚMULA 608 DO STJ. APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ CONTRATUAL, FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO E INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO ADERENTE. CLÁUSULA CONTRATUAL EXCLUDENTE DE COBERTURA QUE NÃO PODE FRUSTRAR A FINALIDADE ESSENCIAL DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE CARACTERIZADA. DISTINÇÃO NECESSÁRIA ENTRE CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA E SPA. OBESIDADE MÓRBIDA COMO DOENÇA CRÔNICA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. FALÊNCIA DOS TRATAMENTOS AMBULATORIAIS CONVENCIONAIS. CONTRAINDICAÇÃO À CIRURGIA BARIÁTRICA. INTERNAÇÃO ESPECIALIZADA COMO ÚNICA ALTERNATIVA TERAPÊUTICA VIÁVEL. PRECEDENTE CONSOLIDADO DO STJ NO RESP 1.645.762/BA. COMPETÊNCIA EXCLUSIVA DO MÉDICO ASSISTENTE PARA DEFINIR O TRATAMENTO ADEQUADO. IMPOSSIBILIDADE DE INTERFERÊNCIA DA OPERADORA NA PRESCRIÇÃO MÉDICA. DIREITO CONSTITUCIONAL À SAÚDE E PRINCÍPIO DA DIGNIDADE HUMANA QUE SE SOBREPÕEM À INTERPRETAÇÃO RESTRITIVA DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INTERPRETAÇÃO DAS EXCLUSÕES CONTRATUAIS DE FORMA RESTRITIVA E MAIS FAVORÁVEL AO BENEFICIÁRIO. NECESSIDADE DE PRESERVAR O EQUILÍBRIO CONTRATUAL E A BOA-FÉ OBJETIVA. DEVER DE COBERTURA CARACTERIZADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Apelação interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer ajuizada contra entidade de autogestão, objetivando cobertura de internação em clínica especializada para tratamento de obesidade mórbida com múltiplas comorbidades. 2. Embora não se aplique o CDC às entidades de autogestão, conforme Súmula 608 do STJ, incidem os princípios da boa-fé contratual, função social do contrato e interpretação mais favorável ao aderente, nos termos dos arts. 421-424 do Código Civil. 3. A prescrição médica demonstra quadro de obesidade severa com múltiplas comorbidades, incluindo esteatose hepática, síndrome de resistência insulínica, compulsão alimentar e ansiedade, exigindo internação especializada por 150 dias iniciais. 4. O precedente consolidado do STJ no REsp 1.645.762/BA firmou entendimento de que o tratamento de obesidade mórbida em clínica especializada deve ser custeado pelo plano de saúde mesmo sem previsão contratual específica. O estabelecimento possui registro no CRM nº 2.1-BA-4326-09 e CNES 60173-71, caracterizando-se como clínica médica especializada, não SPA. 5. Recurso conhecido e não provido.
ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER do recurso e NEGAR-LHE PROVIMENTO
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3ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Gabinete da Desembargadora Marielza Brandão Franco
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Gabinete ligado pelo tribunal e pelo nome do magistrado: o nome igual (sem acento) ou, se não houver, as palavras na mesma ordem e o mesmo último sobrenome. Se mais de um magistrado servir, o contato não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.