Apelação Cível 0848458-56.2023.8.10.0001

Ementa

Processo civil. Plano de saúde de Auto gestão. Home care. Inaplicabilidade do código de defesa do consumidor. Negativa de cobertura do procedimento solicitado por médico especialista. Falha na prestação de serviço demonstrada. Continuidade de tratamento em domicílio. Ausência de prova apta a desconstituir as alegações da parte autora. Precedentes deste egrégio tribunal de justiça. Condenação em Danos Morais mantida. Decisão Monocrática. Súmula 568 do STJ. Matéria consolidada nesta corte. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida na íntegra. Vistos, etc. Trata-se de Apelação Cível interposta por Caixa de Previdência e Assistência dos Servidores da Fundação Nacional de Saúde – CAPESESP em face da Sentença de ID nº 34906674, proferida pelo Eminente Juiz da 10ª Vara Cível da Comarca da Ilha, nos autos da Ação de Indenização por Danos Morais e Materiais. O Juízo de base, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, nos seguintes termos: “ANTE O EXPOSTO, e de acordo com o que consta nos autos, JULGO PROCEDENTE o pedido para confirmar a tutela antecipada e condenar a CAPESAÚDE ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de compensação por danos morais ao requerente, corrigidos monetariamente a partir desta decisão e acrescidos de juros legais contados da citação, tendo em vista a relação contratual. Condeno o plano réu ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o proveito econômico da demanda.” Conforme sentença de ID nº 34906674. Inconformada, a apelante, interpôs recurso de apelação de ID nº 34906683, aduzindo em síntese, que o Magistrado de base inobservou as provas dos autos, requerendo assim, a reforma da sentença recorrida. Contrarrazões apresentada, conforme petição de ID nº 34906688. Parecer da Procuradoria-Geral de Justiça, manifestando-se pelo Conhecimento e desprovimento do recurso, mantendo a sentença de base na íntegra, conforme petição de ID nº 36537973. É o relatório. Analisados, decido. Inicialmente, verifico presentes os requisitos intrínsecos de admissibilidade, concernentes ao cabimento, legitimidade e interesse recursais, assim como, os extrínsecos relativos à tempestividade e regularidade formal; Sendo assim, conheço o recurso, e passo a apreciá-lo monocraticamente, tendo em vista que este tribunal de justiça, possui entendimento firmado sobre a matéria aqui tratada. Ademais, ressalto a prerrogativa constante do art. 932, inciso IV do CPC/2015, que permite ao relator decidir monocraticamente os apelos, considerando a existência de jurisprudência firme nesta Corte e nos Tribunais Superiores acerca dos termas trazidos ao segundo grau. Outrossim, com a edição da Súmula nº 5681 do Superior Tribunal de Justiça, não restam dúvidas quanto à possibilidade do posicionamento monocrático do relator quando houver entendimento dominante acerca do tema. Antes de adentrar no mérito, ressalto a inaplicabilidade do CDC para relação contratual com planos de saúde de autogestão, ao passo que o Superior Tribunal de Justiça tem afastada a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às relações contratuais em que figuram planos de saúde classificados como de autogestão. Com efeito, não obstante o teor da Súmula nº 469 (“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”), há uma peculiaridade a ser observada no caso dos planos de autogestão que acarreta na inaplicabilidade das regras consumeristas, como se observa do seguinte julgado, verbis: RECURSO ESPECIAL. ASSISTÊNCIA PRIVADA À SAÚDE. PLANOS DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. FORMA PECULIAR DE CONSTITUIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO. PRODUTO NÃO OFERECIDO AO MERCADO DE CONSUMO. INEXISTÊNCIA DE FINALIDADE LUCRATIVA. RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO CONFIGURADA. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. 1. A operadora de planos privados de assistência à saúde, na modalidade de autogestão, é pessoa jurídica de direito privado sem finalidades lucrativas que, vinculada ou não à entidade pública ou privada, opera plano de assistência à saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários. 2. A constituição dos planos sob a modalidade de autogestão diferencia, sensivelmente, essas pessoas jurídicas quanto à administração, forma de associação, obtenção e repartição de receitas, diverso dos contratos firmados com empresas que exploram essa atividade no mercado e visam ao lucro. 3. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. 4. Recurso especial não provido. (REsp 1285483/PB, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 22/06/2016, DJe 16/08/2016) Enfatizo que, nos autos do Recurso Especial acima transcrito, o Ministro Luís Felipe Salomão delineou nova percepção acerca dos contratos de plano de saúde, fazendo clara diferenciação quanto aos de autogestão: “A inegável diferença estrutural existente entre os planos de saúde oferecidos pelas entidades constituídas sob aquele modelo, de acesso restrito a um grupo determinado, daqueles comercializados por operadoras que oferecem seus produtos ao mercado geral e objetivam o lucro, ensejam a retomada do tema e encorajam submeter a questão ao criterioso exame desta Seção. (...) Seguindo o estudo dessa forma particular de operar planos de saúde, importante mencionar característica indispensável dessas pessoas jurídicas, qual seja a inexistência de fim lucrativo. Com efeito, para a empresa empregadora, a assistência médica suplementar não é o objetivo fim, seu escopo não é auferir lucro nesta operação. Justamente por isso, as autogestões foram pioneiras no desenvolvimento de mecanismos de administração eficientes, com foco na contenção dos custos da assistência de seus beneficiários. Em razão da inexistência do fim lucrativo e da necessidade de tornar eficiente a utilização do fundo arrecadado, o mecanismo de regulação implementado com maior frequência nas autogestões é a coparticipação para o pequeno risco e a autorização administrativa, tanto para procedimentos de alto custo, como para internações eletivas. (...) Assim, após extensa caracterização das entidades de autogestão, a meu juízo, há diferenças sensíveis e marcantes entre as diversas modalidades. Embora ambas celebrem contratos, cujo objeto é a assistência privada à saúde, apenas as comerciais operam em regime de mercado, podem auferir lucro das contribuições vertidas pelos participantes (proveito econômico), não havendo também nenhuma imposição legal de participação de participantes e assistidos na gestão dos planos de benefícios ou da própria entidade. Anote-se, ademais, que, assim como ocorre nos casos de entidades de previdência privada fechada, os valores alocados ao fundo comum, obtido nas entidades de autogestão, pertencem aos participantes e beneficiários do plano, existindo explícito mecanismo de solidariedade, de modo que todo excedente do fundo de pensão é aproveitado em favor de seus próprios integrantes. Nesse aspecto, as regras do código consumerista, mesmo em situações que não sejam regulamentadas pela legislação especial, não se aplicam às relações envolvendo entidades de planos de saúde constituídas sob a modalidade de autogestão. Utilizando-me das palavras do eminente Ministro Massami Uyeda, retiradas do precedente citado alhures, o “tratamento legal a ser dado na relação jurídica entre os associados os planos de saúde de autogestão, os chamados planos fechados, não pode ser o mesmo dos planos comuns, sob pena de se criar prejuízos e desequilíbrios que, se não inviabilizarem a instituição, acabarão elevando o ônus dos demais associados, desrespeitando normas e regulamentos que eles próprios criaram para que o plano se viabilize. Aqueles que seguem e respeitam as normas do plano arcarão com o prejuízo, pois a fonte de receita é a contribuição dos associados acrescida da patronal ou da instituidora”. (REsp 1121067/PR, Rel. Ministro MASSAMI UYEDA, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/06/2011

Dispositivo

Recurso especial não provido

Citações

• art. 186 do CC
• art. 187 do CC
• art. 927 do CC
• art. 944 do CC
• art. 51 do CDC
• art. 535 do CPC
• art. 932 do CPC
• art. 1.022 do CPC
• Súmula 568 do STJ
• Súmula 7 do STJ

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete