Apelação Cível 0833330-68.2025.8.12.0001

Ementa

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - PLÁSTICA DE DUCTO PAROTÍDEO – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO AUTORIZADO – SIALOENDOSCOPIA – NEGATIVA DE CUSTEIO DOS MATERIAIS ESPECÍFICOS NECESSÁRIOS À TÉCNICA PRESCRITA – ROL DA ANS – ADI N. 7.265/DF – TÉCNICA E MATERIAIS VINCULADOS À EXECUÇÃO DE PROCEDIMENTO JÁ COBERTO – PARECER TÉCNICO – FUNDAMENTO REGULATÓRIO QUE NÃO AFASTA A OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO – PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA – RISCO DE LESÃO DO NERVO FACIAL PELA ABORDAGEM CONVENCIONAL – MATERIAIS DIRETAMENTE LIGADOS AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – BOA-FÉ OBJETIVA E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Aos contratos de plano de saúde administrados por entidade de autogestão não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula n. 608 do STJ, permanecendo, contudo, incidentes a Lei n. 9.656/1998 e os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. A autorização do procedimento cirúrgico pela própria operadora, com recusa restrita aos materiais necessários à técnica especificamente indicada pelo médico assistente, distingue a hipótese da imposição judicial de tratamento autônomo não incorporado ao Rol da ANS. A tese firmada pelo STF na ADI n. 7.265/DF, referente aos requisitos para cobertura excepcional de tratamento ou procedimento extrarrol, não conduz automaticamente à exclusão de técnica ou material indispensável à execução de procedimento cuja cobertura já foi reconhecida pela operadora. Embora o Parecer Técnico n. 34/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024 da ANS estabeleça orientação restritiva quanto a materiais destinados exclusivamente a técnicas minimamente invasivas não especificadas no Rol, tal diretriz não encerra a análise do caso concreto quando demonstrada a vinculação dos insumos à execução de procedimento cirúrgico já autorizado e a existência de justificativa médica individualizada para a técnica prescrita. Tendo o médico assistente indicado a sialoendoscopia em razão do elevado risco de lesão do nervo facial relacionado à abordagem cirúrgica aberta, mostra-se inadequada a autorização formal da cirurgia acompanhada da negativa dos materiais necessários à sua realização pela técnica clinicamente indicada. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a obrigatoriedade de cobertura dos materiais diretamente ligados e necessários à realização de procedimento cirúrgico coberto, inclusive em contratos de autogestão. Sentença mantida. Recurso conhecido e não provido.

Dispositivo

ACORDAM, em sessão permanente e virtual, os(as) magistrados(as) do(a) 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul, na conformidade da ata de julgamentos, a seguinte decisão: Por unanimidade, negaram provimento ao recurso

Citações

• art. 85 do CPC
• art. 292 do CPC
• art. 487 do CPC
• art. 10 da Lei 9.656/1998
• Súmula 608 do STJ
• Súmula 7 do STJ
• Súmula 83 do STJ

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete