Apelação 8137017-89.2021.8.05.0001

Ementa

APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA PRESCRITO PARA PACIENTE COM AVC GRAVE. CLÁUSULA CONTRATUAL RESTRITIVA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. BLOQUEIO DE VALORES VIA BACENJUD. LEGALIDADE. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Autora, beneficiária de plano de saúde, foi diagnosticada com dissecção de artéria vertebral e infarto de tronco cerebral, evoluindo para tetraplegia e traqueostomia, após internação em UTI por mais de 30 dias. Médico assistente indicou, em caráter de urgência, internação na Clínica Florence para reabilitação neurológica especializada. A operadora negou autorização sob alegação de ausência de cobertura contratual. Liminar concedida determinando custeio foi descumprida por mais de 15 dias, motivando bloqueio judicial parcial de valores. Sentença confirmou a tutela, declarou abusiva a cláusula restritiva, condenou a ré ao pagamento de R$ 8.000,00 por danos morais e fixou honorários advocatícios em 15% sobre a condenação. II. Questão em discussão 2. Examina-se a legalidade da negativa de cobertura do tratamento indicado, a configuração do dano moral pela recusa injustificada e atraso no cumprimento da ordem judicial, bem como a possibilidade de bloqueio de valores para efetivação da tutela. III. Razões de decidir 3. A relação é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 469/STJ) e pela Lei nº 9.656/98, sendo nulas cláusulas que restrinjam cobertura de tratamento prescrito para enfermidade coberta (art. 51, IV, CDC). 4. A recusa injustificada em situação de urgência configura abuso e afronta aos princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde. 5. O atraso no cumprimento da liminar, em contexto de gravidade clínica, agrava o sofrimento e caracteriza dano moral in re ipsa (AgInt no AREsp 1437144/SC, STJ). 6. Bloqueio judicial de valores é medida legítima para efetivar ordem judicial (art. 139, IV, CPC), inexistindo prova de pagamento em duplicidade. 7. Indenização majorada para R$ 15.000,00, atendendo aos critérios de proporcionalidade e caráter pedagógico. Honorários advocatícios elevados para 20% do valor atualizado da condenação. IV. Dispositivo e tese 8. Recurso da autora parcialmente provido para afastar multa por embargos protelatórios, majorar danos morais para R$ 15.000,00 e elevar honorários para 20%. Recurso da ré desprovido. Tese de julgamento: "1. É abusiva a cláusula que restringe tratamento de reabilitação neurológica prescrito para enfermidade coberta pelo plano de saúde, em situação de urgência. 2. A recusa injustificada e o atraso no cumprimento de ordem judicial em contexto de urgência configuram dano moral in re ipsa. 3. O bloqueio de valores para efetivar tutela provisória é medida legítima quando há descumprimento da ordem pela operadora." Dispositivos legais relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 5º, caput; 6º; 196; CDC, arts. 3º, §2º, 6º, V, 51, IV; Lei nº 9.656/98, arts. 1º, I, 12, I, 35-C, I; CC, art. 944, parágrafo único; CPC, art. 139, IV; art. 85, §2º. Jurisprudência relevante citada: Súmula 469/STJ; AgInt no AREsp 1437144/SC, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 24/09/2019; AgRg no AREsp 708.894/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 15/09/2015.

Dispositivo

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em conhecer e DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ

Citações

• art. 944 do CC
• art. 3º do CDC
• art. 51 do CDC
• art. 1º da CF
• art. 5º da CF
• art. 6º da CF
• art. 196 da CF
• art. 85 do CPC
• art. 139 do CPC
• art. 1º da Lei 9.656/1998
• art. 12 da Lei 9.656/1998
• art. 35-C da Lei 9.656/1998
• Súmula 469 do STJ

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete