Abrindo a decisão
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Abrindo a decisão
TJBA · Acórdão
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Procedimento cirúrgico cardíaco. Reparo mitral percutâneo (TEER). Paciente idoso com risco cirúrgico elevado. Prescrição médica fundamentada. Alternativa terapêutica inadequada ao perfil clínico. Tutela de urgência. Requisitos presentes. Decisão que indeferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiário de plano de saúde, idoso (65 anos), portador de insuficiência mitral severa (CID I34.0), que pleiteia autorização e custeio de procedimento de Reparo Mitral Percutâneo com dispositivo Pascal (TEER), prescrito por equipe médica multidisciplinar (Heart Team), em razão de risco cirúrgico elevado para cirurgia convencional. A operadora negou administrativamente a cobertura sob alegação de que o procedimento não consta do Rol da ANS e de que existem alternativas terapêuticas disponíveis (cirurgia convencional de troca valvar). A Constituição Federal (arts. 1º, III, 5º, caput, e 196) assegura o direito fundamental à saúde e à vida digna, impondo às operadoras de planos de saúde o dever de garantir tratamento adequado, sobretudo em casos de urgência que envolvam pessoa idosa em situação de vulnerabilidade. Nos termos da Súmula 608 do STJ, as operadoras de planos de saúde estão sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas ser interpretadas de forma mais favorável ao usuário (art. 47 do CDC), sendo abusivas as que limitem cobertura de tratamento que ponha em risco a saúde do paciente. Compete exclusivamente ao médico assistente indicar o tratamento mais adequado ao paciente, não cabendo ao plano de saúde substituir a decisão médica ou questionar a prescrição quando fundamentada em evidências científicas. O conceito de alternativa terapêutica adequada deve considerar as particularidades clínicas do paciente. Procedimento que apresenta risco de mortalidade perioperatória de 3% a 6% não pode ser considerado alternativa adequada quando existe técnica minimamente invasiva com mortalidade de 1% a 2%, prescrita por equipe multidisciplinar com respaldo em estudos científicos de alto nível. A Lei nº 9.656/98, art. 35-C, estabelece obrigatoriedade de cobertura em casos de urgência e emergência. Paciente idoso com insuficiência mitral severa, com risco de descompensação cardíaca, AVC e morte súbita, enquadra-se em situação de urgência que demanda intervenção imediata. O procedimento de Reparo Mitral Percutâneo (TEER) com dispositivo Pascal possui registro na ANVISA (nº 25351.099555/2013-99), sendo técnica amplamente validada pela literatura médica internacional, não se tratando de procedimento experimental. Recurso provido para confirmar a tutela de urgência e determinar que as agravadas autorizem e custeiem o procedimento de Reparo Mitral Percutâneo com dispositivo Pascal (TEER), bem como materiais necessários e internação hospitalar. Mantida a multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais) em caso de descumprimento. Agravo de instrumento provido.
Agravo de instrumento provido
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5ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Gabinete do Desembargador José Cícero Landin Neto
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Gabinete ligado pelo tribunal e pelo nome do magistrado: o nome igual (sem acento) ou, se não houver, as palavras na mesma ordem e o mesmo último sobrenome. Se mais de um magistrado servir, o contato não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.