Apelação Cível 0051470-97.2012.8.10.0001

Ementa

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME (PET-CT) SOB ALEGAÇÃO DE NÃO PREENCHIMENTO DE DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DA ANS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização, a condenou a ressarcir o valor de exame (PET-CT) e a pagar compensação por danos morais, em razão da negativa de cobertura a beneficiário portador de adenocarcinoma de próstata com recidiva bioquímica. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: - A controvérsia cinge-se a perquirir a legitimidade da recusa de cobertura de exame PET-CT, prescrito por médico assistente, ao argumento de que a patologia do paciente não se amolda às hipóteses previstas no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). III. RAZÕES DE DECIDIR: - A despeito de não se aplicarem as normas do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde na modalidade de autogestão (Súmula 608/STJ), a relação contratual deve ser interpretada à luz dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, previstos no Código Civil. - O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, mesmo antes da vigência da Lei nº 14.454/2022, já era entendido pela jurisprudência pátria como referência de cobertura mínima obrigatória, de natureza exemplificativa, não se prestando a limitar as opções terapêuticas indicadas pelo profissional médico. - A recusa de cobertura de exame essencial ao diagnóstico e tratamento de doença abrangida pelo contrato configura ato ilícito que extrapola o mero dissabor, ensejando o dever de indenizar moralmente o beneficiário, que se vê em situação de angústia e vulnerabilidade em momento de fragilidade de sua saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE: - Apelação conhecida e não provida. Tese de julgamento: É ilícita a recusa da operadora de plano de saúde em custear procedimento essencial ao tratamento de moléstia coberta pelo contrato, ainda que não previsto expressamente no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o qual ostenta natureza exemplificativa de cobertura mínima. A prerrogativa de indicar a terapêutica mais adequada é do médico assistente, não cabendo à seguradora questionar os meios para a cura, de modo que a negativa de cobertura, ao agravar a situação de aflição psicológica e vulnerabilidade do beneficiário, configura dano moral in re ipsa. Vistos, etc. Trata-se de Recurso de Apelação interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE em face da sentença proferida pelo NAUJ – NÚCLEO DE APOIO ÀS UNIDADES JUDICIAIS (ID. 46237138) que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais ajuizada por JOSE ALVES DA SILVA, julgou procedentes os pedidos da exordial, nos seguintes termos: “Ante o exposto, RATIFICO os termos da Tutela de Urgência anteriormente deferida na Medida Cautelar nº 0046052-81.2012.8.10.0001 e JULGO PROCEDENTE o pedido inicial, nos termos do art. 487, I do CPC, para: a) DETERMINAR ao requerido, GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, que autorize, custeie e realize o exame de “PET CT (PET Scan Oncológico) ao autor, conforme prescrição médica, preferencialmente dentro de sua rede credenciada, e caso esta não disponha de profissionais e clínicas credenciados, que o custeie em rede particular; b) CONDENAR o requerido GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE a ressarcir a parte autora o valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), referentes ao montante dispensado para realização do exame de PET-CT de forma particular pelo autor, em virtude da negativa de cobertura por parte do demandado, com incidência de juros legais a partir da citação, e de correção monetária pelo IPCA a partir do efetivo prejuízo, nos termos da Súmula nº 43 do STJ; c) CONDENAR o requerido GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE a indenizar a parte autora, a título de danos morais, no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com incidência de juros legais a partir da citação, e correção monetária pelo IPCA da data do arbitramento, conforme o disposto na Súmula 362 STJ.” A demanda foi originada a partir de uma Ação Cautelar Inominada (Processo nº 0046052-81.2012.8.10.0001), na qual o autor, ora Apelado, beneficiário do plano de saúde administrado pela ré, ora Apelante, e diagnosticado com adenocarcinoma de próstata com recidiva bioquímica, buscou provimento jurisdicional para compelir a operadora a autorizar a realização do exame PET-CT (PET Scan Oncológico), essencial ao estadiamento e tratamento de sua enfermidade. A liminar foi deferida (p. 11/12 – ID. 46237111), contudo, diante da negativa administrativa, o autor arcou com os custos do procedimento, ajuizando posteriormente a ação principal (Processo nº 0051470-97.2012.8.10.0001) para obter o ressarcimento do valor e a compensação por danos morais. O juízo a quo, em sentença una para ambos os feitos (Processo nº 0046052-81.2012.8.10.0001 e 0051470-97.2012.8.10.0001), ratificou a liminar, julgando procedente a pretensão autoral para condenar a ré a ressarcir a quantia de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de danos materiais e a pagar R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação. Irresignada, a GEAP interpôs o presente apelo (ID. 46237291), sustentando, em síntese, a legitimidade de sua recusa, ao argumento de que o exame PET-CT para neoplasia de próstata não se encontra previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o qual, segundo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, possuiria natureza taxativa. Assevera a inexistência de ato ilícito e, por conseguinte, a ausência do dever de indenizar, pugnando, subsidiariamente, pela redução do quantum indenizatório. Devidamente intimado, o Apelado não apresentou contrarrazões, conforme certificado nos autos (ID. 46237298). A Procuradoria Geral de Justiça, em parecer de ID. 46710855, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso. Relatório. Analisados, decido. Presentes os requisitos de admissibilidade, o recurso merece ser conhecido. Considerando a conexão dos Processo nº 0046052-81.2012.8.10.0001 e 0051470-97.2012.8.10.0001 e o julgamento em conjunto pelo Juízo a quo, passo a analisar em conjunto as Apelações Cíveis dos referidos processos, interpostas por GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE, em face a sentença de ID. 46237138 proferida para ambos os feitos. O presente recurso comporta julgamento monocrático, nos termos do art. 932, do Código de Processo Civil, uma vez que já há jurisprudência firme nesta Corte e nos Tribunais Superiores acerca dos temas trazidos ao segundo grau. A controvérsia central reside na legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura do exame PET-CT, sob o fundamento de que a patologia que acomete o beneficiário – adenocarcinoma de próstata – não estaria elencada nas Diretrizes de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar para o referido procedimento. A Apelante invoca, em seu favor, a natureza taxativa do Rol da ANS, tese que, de fato, foi objeto de intenso debate no Superior Tribunal de Justiça. É cediço, conforme a Súmula 608 do STJ, que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Diante disso, a presente demanda encontra-se regulada pelas normas civis ordinárias. Não obstante, os negócios jurídicos de toda e qualquer ordem devem ser interpretados conforme a boa-fé e corresponder aos usos, costumes e práticas do mercado (art. 113, §1º, I, do CC), bem como, os contratantes são obrigados a guardar os princípios da probidade e boa-fé tanto nas tratativas quanto na execução contratual (art. 422 do CC) eticidade e o da sociabilidade. Ora, a condição de segurado da autora lhe garante o direito à assistência à saúde, o que inclui o custeio dos atendimentos médicos e fornecimento de medicamentos necessários à obtenção ou manutenção da qualidade de vida própria da dignidade humana que fundamenta a República Federativa do Brasil (art. 1º, III, da CF). No presente caso, o Apelado foi diagnosticado com adenocarcinoma de próstata com recidiva bioquímica, conforme laudo médico de p. 06/06 – ID. 46237111 com a solicitação da realização do exame PET-CT (PET Scan Oncológico), porém houve a negativa de custeio pela operadora do plano de saúde, ora Apelante, sob a alegação de que o Rol da ANS seria taxativo, contudo tal argumento não merecer prosperar. Outrossim, é de conhecimento comum que os Planos de Saúde devem diligenciar no sentido de promover o melhor tratamento possível as enfermidades que cobrem, isto é, sendo uma doença passiva de cobertura, os tratamentos e medicamentos necessários ao tratamento devem ser fornecidos. Ademais, o rol da ANS deve ser interpretado como uma referência de cobertura mínima, e não como um instrumento restritivo que impeça o acesso a tratamentos adequados e eficazes, indicados pelo médico que acompanha o paciente. Nesse contexto, é abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ): AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. Na hipótese, rever a conclusão do tribunal local quanto aos danos morais demandaria a análise e a interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimentos inviáveis ante a natureza excepcional da via eleita, consoante disposto nas Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 4. Agravo interno não provido.(STJ - AgInt no AREsp: 1732163 SP 2020/0181433-2, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 23/08/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/08/2021) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE . TRATAMENTO. DEVER DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. É abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 5. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 6. Agravo interno não provido.(STJ - AgInt no REsp: 1976123 DF 2021/0384772-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022) Além disso, em consulta ao site da Agência Nacional de Saúde-ANS, observa-se que do exame PET-CT (PET Scan Oncológico) é de cobertura obrigatória para diversas neoplasias, conforme os requisitos da Diretrizes de Utilização – DUT nº 60, o que demonstra ser manifestamente abusiva a negativa de custeio da realização do referido exame pela Apelante. Nesse mesmo sentido é o entendimento do Tribunal de Justiça do Maranhão em casos semelhantes: APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME MÉDICO PET-PSMA DEDICADO ONCOLÓGICO. ILEGALIDADE. PORTADOR DE NEOPLASIA MALIGNA DE PRÓSTATA. I - O Superior Tribunal de Justiça consagra o entendimento de que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. II - É indevida a recusa pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento ou exame médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada. A C Ó R D Ã O

Dispositivo

ACORDAM os Desembargadores da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, por unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso

Citações

• art. 113 do CC
• art. 422 do CC
• art. 1º da CF
• art. 85 do CPC
• art. 487 do CPC
• art. 544 do CPC
• art. 927 do CPC
• art. 932 do CPC
• art. 985 do CPC
• art. 1.021 do CPC
• Súmula 362 do STJ
• Súmula 608 do STJ

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete