Procedimento Comum Cível 5027668-65.2026.8.09.0051

Ementa

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de apelação cível interposta por plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais em ação de obrigação de fazer c/c pedido de reembolso de valores, condenando o plano de saúde ao reembolso integral de despesas médicas e ao pagamento de honorários advocatícios. O plano de saúde busca a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido de reembolso, ou, subsidiariamente, limitar o reembolso aos valores de sua tabela própria e reduzir os honorários advocatícios. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) o cabimento e a extensão do dever de reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada; e (ii) a adequação dos honorários advocatícios e a distribuição dos ônus sucumbenciais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação jurídica é regida pela legislação específica aplicável aos planos de saúde na modalidade de autogestão, afastando-se a incidência do CDC. 4. Embora não tenha havido negativa administrativa formal, o obstáculo administrativo incompatível com a urgência do caso concreto equipara-se à falha na prestação do serviço, justificando o dever de ressarcir despesas. 5. Em casos de atendimento de urgência ou emergência realizado fora da rede credenciada, o reembolso das despesas deve ser limitado aos valores que o plano de saúde praticaria em sua própria tabela. 6. A fixação de honorários advocatícios por apreciação equitativa é excepcional, não sendo permitida quando o valor da condenação é perfeitamente mensurável. 7. O parcial provimento do recurso, que limita o valor do reembolso, implica em sucumbência recíproca. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: "1. A inércia ou entrave burocrático de plano de saúde em cenário de risco iminente à vida do paciente, em caso de urgência, equipara-se à negativa de cobertura e justifica o reembolso das despesas adiantadas. 2. Em casos de atendimento de urgência ou emergência realizado fora da rede credenciada, o reembolso das despesas médicas comprovadas deve ser limitado aos valores previstos na tabela de procedimentos do plano de saúde. 3. A fixação de honorários advocatícios por apreciação equitativa, nos termos do art. 85, § 8º, do CPC, é excepcional, sendo obrigatória a aplicação dos percentuais previstos no § 2º do mesmo artigo quando o valor da condenação, do proveito econômico ou da causa é mensurável. 4. O provimento parcial do recurso, que altera significativamente o valor da condenação, enseja o reconhecimento da sucumbência recíproca e a redistribuição dos ônus." PODER JUDICIÁRIO Tribunal de Justiça do Estado de Goiás Gabinete do Desembargador Wilton Müller Salomão 11ª Câmara Cível APELAÇÃO CÍVEL N. 5027668-65.2026.8.09.0051 COMARCA DE GOIÂNIA (5ª UPJ VARAS CÍVEIS) APELANTE: SERVIÇO SOCIAL AUTÔNOMO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS E MILITARES DO ESTADO DE GOIÁS - IPASGO SAÚDE APELADA: PATRICIA ARAÚJO DOS SANTOS RELATOR: DES. WILTON MÜLLER SALOMÃO

Dispositivo

ACORDAM os componentes da 1ª Turma Julgadora da 11ª Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, elencados(as) no extrato da ata de julgamento, à unanimidade de votos, EM CONHECER DA APELAÇÃO CÍVEL E DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO ao recurso

Citações

• art. 421 do CC
• art. 422 do CC
• art. 196 da CF
• art. 85 do CPC
• art. 53 da Lei 17.477/2011
• art. 1º da Lei 9.656/1998
• art. 12 da Lei 9.656/1998
• Súmula 608 do STJ

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete