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TJBA · Acórdão
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL CARACTERIZADA COMO DE URGÊNCIA. PROCEDIMENTOS E MATERIAIS PRESCRITOS POR CIRURGIÃO-DENTISTA ESPECIALISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA PREVISTA NO ROL DA ANS. ART. 19, VIII, DA RN Nº 465/2021. JUNTA MÉDICA INSTAURADA PELA OPERADORA. IMPOSSIBILIDADE. ART. 3º, I, DA RN Nº 424/2017. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO PROFISSIONAL ASSISTENTE. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. DESNECESSIDADE DE PERÍCIA. PROVA DOCUMENTAL SUFICIENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECUSA INDEVIDA QUE AGRAVA O SOFRIMENTO DO PACIENTE. ASTREINTES MANTIDAS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MANTIDOS. SENTENÇA CONFIRMADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. Caso Em Exame 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais para determinar o custeio integral de cirurgia bucomaxilofacial realizada em caráter de urgência, incluindo materiais e honorários do cirurgião-dentista assistente, bem como condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais, manutenção das astreintes e honorários sucumbenciais. A apelante alegou cerceamento de defesa, legalidade da negativa de cobertura fundada em parecer de junta médica, inexistência de obrigação de custear profissional não credenciado, inexistência de dano moral e excesso da condenação. II. Questão Em Discussão 2. Há cinco questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide sem realização de prova pericial; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial prescrita em caráter de urgência é legítima; (iii) determinar se a operadora deve custear integralmente os honorários do profissional assistente não credenciado e os materiais indicados; (iv) definir se a recusa indevida caracteriza dano moral indenizável; e (v) estabelecer se devem ser mantidas as astreintes e majorados os honorários advocatícios em grau recursal. III. Razões De Decidir 3. O julgamento antecipado da lide é cabível quando a prova documental é suficiente para a solução da controvérsia, especialmente porque a própria ré renuncia oportunamente à produção de prova pericial, operando-se a preclusão. 4. A cirurgia bucomaxilofacial prescrita possui cobertura obrigatória por integrar o Rol de Procedimentos da ANS para planos hospitalares, sendo abusiva a negativa baseada em ausência de cobertura contratual ou na natureza odontológica do procedimento. 5. A declaração de urgência emitida pelo profissional assistente impede a instauração de junta médica ou odontológica, prevalecendo a indicação terapêutica do profissional responsável pelo acompanhamento da paciente. 6. A operadora, ao não comprovar a existência de profissional credenciado apto e disponível para realizar o procedimento no momento da solicitação, responde pelo custeio integral dos honorários do profissional escolhido pela beneficiária, bem como dos materiais prescritos. 7. A recusa injustificada de cobertura de tratamento urgente agrava o sofrimento da paciente e configura dano moral in re ipsa, sendo adequado o valor indenizatório fixado em R$ 15.000,00 diante das circunstâncias do caso. 8. As astreintes mostram-se proporcionais diante da resistência da operadora ao cumprimento das ordens judiciais, sendo igualmente cabível a majoração dos honorários advocatícios em grau recursal em razão do desprovimento integral da apelação. IV. Dispositivo E Tese 9. Recurso de apelação CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida em todos os seus termos. Tese de julgamento: 1. A cirurgia bucomaxilofacial prevista no Rol da ANS possui cobertura obrigatória pelos planos hospitalares, abrangendo procedimento, materiais e honorários necessários à sua realização. 2. A operadora não pode instaurar junta médica ou odontológica para revisar indicação de tratamento classificado como urgente pelo profissional assistente. 3.A ausência de comprovação de profissional credenciado apto e disponível autoriza o custeio integral do profissional de confiança do beneficiário. 4. A recusa indevida de cobertura de tratamento urgente configura dano moral in re ipsa. 5. O julgamento antecipado da lide não configura cerceamento de defesa quando a prova documental é suficiente e a parte renuncia à produção de outras provas. 6. O desprovimento integral da apelação autoriza a majoração dos honorários advocatícios recursais, mantidas as astreintes regularmente fixadas. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 355, I, 85, §§ 2º e 11, e 139, IV; CDC, arts. 47, 51, IV, e 84, § 5º; Lei nº 9.656/1998; RN ANS nº 465/2021, art. 19, VIII; RN ANS nº 424/2017, arts. 3º, I, e 7º, I e II; Súmula Normativa ANS nº 11; Súmula 608 do STJ. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.006.867/DF, Terceira Turma, j. 24.10.2022, DJe 26.10.2022; STJ, AgRg no REsp 1.505.692/RS, Terceira Turma, DJe 02.08.2016; TJBA, Apelação/Reexame Necessário nº 8182492-97.2023.8.05.0001, Rel. Des. Paulo Cesar Bandeira de Melo Jorge, Primeira Câmara Cível, DJEN 19.03.2026; TJBA, Apelação/Reexame Necessário nº 8016569-58.2019.8.05.0001, Rel. Des. Rosita Falcão de Almeida Maia, Terceira Câmara Cível, publicado em 25.11.2024.
ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER do recurso de apelação e NEGAR-LHE PROVIMENTO
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3ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Gabinete do Desembargador José Reginaldo Costa Rodrigues Nogueira
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Gabinete ligado pelo tribunal e pelo nome do magistrado: o nome igual (sem acento) ou, se não houver, as palavras na mesma ordem e o mesmo último sobrenome. Se mais de um magistrado servir, o contato não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.