Agravo de Instrumento 0819270-50.2025.8.10.0000

Ementa

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR CIRURGIÃO DENTISTA (BUCOMAXILO) ASSISTENTE. EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM JUNTA MÉDICA. UNILATERAL. PRAZO DE CUMPRIMENTO. MULTA DIÁRIA. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência em ação ordinária de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral, determinando a cobertura integral de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, prescrito por profissional habilitado, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em verificar se estão ou não presentes os requisitos autorizadores para o deferimento da tutela de urgência pleiteada pela parte autora, consistente na obrigatoriedade de cobertura de procedimento cirúrgico, incluindo os materiais, conforme recomendado, perquirindo, ainda, a razoabilidade do prazo fixado para cumprimento da obrigação e o valor das astreintes. III. Razões de decidir 3. O procedimento está incluído no Rol da ANS, sendo obrigatória sua cobertura, nos termos do art. 19, VIII, da RN nº 465/2021. 4. A negativa da operadora com base em junta médica interna não prevalece sobre a prescrição do profissional responsável. 5. Havendo divergência entre o médico assistente e junta médica da operadora, prevalece a indicação do primeiro, conforme jurisprudência do STJ e Tribunais pátrios. 6. O art. 35-C da Lei nº 9.656/1998 impõe cobertura de urgência e emergência. 7. A multa diária e o prazo estabelecido para cumprimento da obrigação se mostram razoáveis e proporcionais, considerando o caráter emergencial do tratamento e a finalidade coercitiva da medida. IV. Dispositivo e tese 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial prescrito por profissional habilitado, com base em auditoria interna ou junta médica do plano de saúde; 2. A prescrição do cirurgião dentista assistente deve prevalecer sobre avaliações unilaterais da operadora, especialmente quando o procedimento encontra-se no rol da ANS e em situação de emergência; 3. São razoáveis o prazo para o cumprimento da obrigação de fazer e a multa diária fixados no juízo a quo.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CPC, arts. 300 e 373, I e II; CC, art. 421; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C; RN ANS nº 465/2021, art. 19; RN ANS nº 566/2022, arts. 3º e 4º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1923442/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 16.10.2023; TJPA, AI 08108574220228140000, Rel. Des. Leonardo de Noronha Tavares, j. 06.02.2023; TJPR, AI 00779632920248160000, Rel. Des. Guilherme F. H. Denz, j. 05.10.2024.

Dispositivo

acordam os Desembargadores e a Desembargadora da Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, por unanimidade, NEGOU PROVIMENTO ao agravo de instrumento, de acordo com o voto condutor de Sua Excelência o desembargador relator

Citações

• art. 421 do CC
• art. 1º da CF
• art. 300 do CPC
• art. 373 do CPC
• art. 932 do CPC
• art. 1.026 do CPC
• art. 35-C da Lei 9.656/1998
• Súmula 83 do STJ

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete