Apelação Cível 0267405-29.2020.8.06.0001

Ementa

APELAÇÃO. SENTENÇA IMPROCEDENTE DO PEDIDO DE REEMBOLSO E DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NO CASO, O AUTOR SE RESSENTE DE QUE PAGOU HONORÁRIOS PROFISSIONAIS A MÉDICO PARTICULAR NÃO CREDENCIADO AO PLANOD E SAÚDE. AUSÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO AO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO. CONFERIDO O REGIME JURÍDICO DO REEMBOLSO. O AUTOR NÃO APRESENTA A COMPROVAÇÃO DOS REQUISITOS MÍNIMOS DA SUA TESE. O REQUERENTE NÃO SE DESINCUMBIU DO ÔNUS DE PROVAR OS FATOS CONSTITUTIVOS DO SEU DIREITO, NA FORMA DO ART. 373, I, CPC. PRECEDENTES DO STJ E DO TJCE. DESPROVIMENTO. 1. COTEJO DE TESES: De um lado, o Autor busca o ressarcimento de valores que teriam sido pagos a um médico por conta de realização de procedimento cirúrgico em uma paciente beneficiária de plano de saúde. Repise-se: o Requerente quer o ressarcimento de despesas com honorários de médico particular contratado pela família, referente a procedimentos realizados na genitora do autor, que veio a óbito, e era beneficiária do Plano de Saúde gerido pela primeira promovida, tendo tais procedimentos sido realizados no nosocômio do segundo promovido. E ainda, busca indenização por alegados danos morais que teria sofrido em razão do não ressarcimento dos valores ora buscados. D¿outra banda, a Requerida justifica que não houve sequer a solicitação tampouco a recusa da autorização para nenhum dos procedimentos realizados pela Mãe do Promovente bem como acentua que a contratação de médico particular não pode ser reembolsada. 2. INEXISTÊNCIA DE RECUSA DE COBERTURA: De plano, constata-se que não há qualquer documento comprobatório de que o Autor tenha, pelo menos, passado por uma única consulta com os profissionais credenciados com a operadora de saúde, de forma a aferir o grau de especialidade prática necessária ao seu específico tratamento. Em sede de análise profunda e exauriente, detecto diante das provas colacionadas aos autos, que não foi provada a efetiva recusa de cobertura pela operadora de saúde. Com efeito, está ausente a abusividade da promovida, pois que não estaria obrigada a prestar serviço por profissional não-credenciado ou ainda o respectivo reembolso, se dispõe de outros credenciados que em relação aos quais inexiste prova de falta de habilidade para realizar o tratamento da Mãe do Requerente. 3. REGIME JURÍDICO DO REEMBOLSO: O Colendo STJ firmou o entendimento na diretiva de inadmitir a imposição às seguradoras de saúde de autorizar tratamentos por profissionais e unidades não credenciadas, quando a seguradora dispõe desses profissionais em sua rede credenciada, quando não negou a realizar os serviços e quando não se tratar de atendimento de urgência ou emergência. 4. E mais, o art. 35-C, Lei nº 9.656/98 dispõe que os Planos de Saúde somente são obrigados a autorizar atendimento ou reembolso de despesas médico hospitalares não previstas no contrato, nos casos de urgência ou emergência. 5. O AUTOR NÃO APRESENTA A COMPROVAÇÃO DOS REQUISITOS MÍNIMOS DA SUA TESE: A pretensão autoral não está acompanhada das provas das suas alegações, de modo que obsta o sucesso da pretensão. Por conta disso, carece de verossimilhança a tese autoral, posto que não subsiste aos critérios de avaliação dos fatos e das provas trazidas aos autos. 6. O REQUERENTE NÃO SE DESINCUMBIU DO ÔNUS DE PROVAR OS FATOS CONSTITUTIVOS DO SEU DIREITO, NA FORMA DO ART. 373, I, CPC: Fincado na diretiva traçada, percebe-se que que a Parte Requerente não teve êxito em provar o seu alegado, não se desincumbindo do ônus probatório, de vez que os documentos que acompanham a exordial não provam suas alegações. 7. Conforme o art. 373, I, CPC, incumbe o ônus da prova ao autor, quanto ao fato constitutivo do seu direito, o que não foi satisfeito. Aliás, meras alegações despidas de qualquer respaldo probatório não têm o condão de constituir o direito da parte autora e suscitar ao outorgada concessão jurisdicional almejada. 8. Precedentes do STJ e do TJCE. 9. DESPROVIMENTO do Apelo para consagrar o Julgado Pioneiro, por irrepreensível, assegurada a majoração os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor fixado na origem, observados, o limite do percentual previsto no art. 85, §2º, CPC/15, sob exigibilidade suspensa ante à Gratuidade da Justiça.

Citações

• art. 85 do CPC
• art. 98 do CPC
• art. 373 do CPC
• art. 487 do CPC
• art. 932 do CPC
• art. 1.021 do CPC
• art. 12 da Lei 9.656/1998
• art. 35-C da Lei 9.656/1998
• Súmula 182 do STJ
• Súmula 7 do STJ

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete