Agravo de Instrumento 0750188-70.2026.8.18.0000

Ementa

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. GESTANTE DE ALTO RISCO. TROMBOFILIA. ENOXAPARINA SÓDICA (CLEXANE). MEDICAMENTO INJETÁVEL. ADMINISTRAÇÃO ASSISTIDA. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE USO DOMICILIAR E AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. URGÊNCIA DECORRENTE DE COMPLICAÇÃO GESTACIONAL. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO OBRIGATÓRIO. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por gestante de alto risco, diagnosticada com trombofilia (CID O99.8), contra decisão que não assegurou o fornecimento, pela operadora de plano de saúde, do medicamento ENOXAPARINA SÓDICA – CLEXANE, prescrito para uso diário durante a gravidez e o período de puerpério, cuja cobertura foi recusada sob o fundamento de se tratar de medicamento de uso domiciliar não constante do rol de procedimentos da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se a Enoxaparina Sódica (Clexane), por ser medicamento injetável cuja aplicação exige supervisão de profissional de saúde habilitado, caracteriza medicação assistida ou de uso ambulatorial, afastando a exclusão relativa aos medicamentos de uso domiciliar; (ii) estabelecer se é abusiva a negativa de cobertura fundada na natureza domiciliar do tratamento e na ausência do medicamento no rol da ANS, diante de prescrição médica para gestante de alto risco com trombofilia; e (iii) determinar se estão presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano necessários à concessão da tutela de urgência para fornecimento do fármaco. III. RAZÕES DE DECIDIR A Enoxaparina Sódica (Clexane) possui natureza injetável e sua administração exige treinamento, acompanhamento ou supervisão por profissional de saúde habilitado, circunstância que a caracteriza como medicação assistida ou de uso ambulatorial, e não como medicamento de uso exclusivamente domiciliar. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça afasta a exclusão prevista para medicamentos de uso domiciliar quando o fármaco injetável demanda administração assistida, impondo à operadora a respectiva cobertura. A prescrição médica individualizada demonstra a necessidade do uso diário da Enoxaparina durante a gravidez e o puerpério em razão da trombofilia e da condição de gestação de alto risco, evidenciando a imprescindibilidade do tratamento para a proteção da saúde da gestante e do feto. O art. 35-C, II, da Lei nº 9.656/1998 estabelece a obrigatoriedade de cobertura dos atendimentos de urgência decorrentes de complicações no processo gestacional, hipótese compatível com o risco clínico apresentado pela paciente. O art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/1998, com as alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022, admite a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito pelo médico assistente mesmo quando não previsto no rol da ANS, observados os critérios legais. A existência de protocolo oficial para prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia, com inclusão da Enoxaparina, reforça a regularidade e a relevância terapêutica do tratamento prescrito. A operadora não pode fundamentar a recusa exclusivamente na alegação genérica de uso domiciliar e de ausência do medicamento no rol da ANS quando as particularidades clínicas da paciente, a natureza assistida da administração e a prescrição médica evidenciam a necessidade da cobertura. A negativa de fornecimento mostra-se abusiva e ilegal porque desconsidera a condição de gestante de alto risco, a trombofilia diagnosticada e a necessidade do medicamento indicado pela médica responsável pelo acompanhamento da paciente. A probabilidade do direito decorre da prescrição médica, da natureza assistida do medicamento e do regime legal de cobertura, enquanto o perigo de dano decorre do risco concreto e irreversível à saúde da gestante e do feto, preenchendo-se os requisitos do art. 300 do CPC para a tutela de urgência recursal. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido.

Dispositivo

acordam os componentes do(a) 4ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso

Citações

• art. 47 do CDC
• art. 51 do CDC
• art. 196 da CF
• art. 85 do CPC
• art. 300 do CPC
• art. 10 da Lei 14.454/2022
• art. 35-C da Lei 8.656/1998
• art. 10 da Lei 9.656/1998
• art. 12 da Lei 9.656/1998
• art. 35-C da Lei 9.656/1998

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete