Apelação Cível 0860871-50.2023.8.18.0140

Ementa

DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO E CIRURGIA DE URGÊNCIA. CARÊNCIA CONTRATUAL. LIMITAÇÃO TEMPORAL DE COBERTURA. RESOLUÇÃO CONSU Nº 13/98. INAPLICABILIDADE EM DESCONFORMIDADE COM A LEI Nº 9.656/98. DANOS MORAIS. RESTITUIÇÃO DE VALORES. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação declaratória de inexigibilidade de débito cumulada com indenização por danos morais, repetição de indébito e tutela de urgência. A sentença declarou inexigíveis débitos decorrentes de despesas médicas e hospitalares, condenou as rés à restituição de R$ 4.000,00 e ao pagamento solidário de R$ 5.000,00 a título de danos morais. A operadora sustentou a licitude da negativa de cobertura sob fundamento de carência contratual e aplicação da Resolução CONSU nº 13/98, alegando equilíbrio atuarial, mutualismo contratual e ausência de dano moral indenizável. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se é lícita a negativa de cobertura de internação e cirurgia de urgência/emergência sob alegação de carência contratual; (ii) estabelecer se a limitação de cobertura às primeiras 12 horas de atendimento prevista em norma infralegal prevalece sobre a Lei nº 9.656/98; (iii) determinar se a recusa de cobertura em contexto emergencial configura dano moral indenizável; e (iv) verificar a adequação da restituição dos valores desembolsados pelo consumidor. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O quadro clínico apresentado pelo autor, consistente em apendicite supurada com necessidade de internação e procedimento cirúrgico emergencial, caracteriza hipótese de urgência/emergência abrangida pela cobertura obrigatória prevista no art. 35-C da Lei nº 9.656/98. 4. O art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/98 limita a carência para cobertura de atendimentos de urgência e emergência ao prazo máximo de 24 horas. 5. O contrato de assistência médica já se encontrava ativo há mais de 100 dias no momento da negativa de cobertura, circunstância que afasta qualquer alegação legítima de carência contratual. 6. Norma infralegal, como a Resolução CONSU nº 13/98, não pode restringir direito assegurado expressamente em lei federal, sobretudo quando a interpretação pretendida inviabiliza a proteção da saúde e da vida do consumidor. 7. A limitação temporal de cobertura às primeiras 12 horas de atendimento em situações de urgência ou emergência revela-se abusiva e incompatível com a finalidade protetiva do sistema de saúde suplementar. 8. A relação contratual entre beneficiário e operadora de plano de saúde submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ. 9. A negativa indevida de cobertura em situação emergencial coloca o consumidor em desvantagem exagerada, em afronta ao art. 51, IV, do CDC. 10. O princípio do equilíbrio atuarial e o mutualismo contratual não autorizam a operadora a descumprir obrigação legal de cobertura mínima obrigatória. 11. A recusa de cobertura em contexto de risco à saúde e necessidade cirúrgica ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável in re ipsa. 12. O valor arbitrado a título de danos morais mostra-se proporcional às circunstâncias do caso, à gravidade da conduta e à finalidade compensatória e pedagógica da indenização. 13. A restituição simples do valor desembolsado pelo consumidor é devida, pois decorreu diretamente da negativa ilícita de cobertura assistencial. IV. DISPOSITIVO E TESE 14. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A cobertura de atendimentos de urgência e emergência pelos planos de saúde torna-se obrigatória após o prazo máximo de 24 horas previsto no art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/98. 2. A Resolução CONSU nº 13/98 não pode restringir direito assegurado pela Lei nº 9.656/98 quanto à cobertura integral de atendimentos emergenciais. 3. É abusiva a negativa de cobertura de internação e cirurgia de urgência fundada em carência contratual superior ao prazo legal de 24 horas. 4. A recusa indevida de cobertura médica em situação emergencial configura dano moral indenizável, por agravar a angústia e a vulnerabilidade do paciente. 5. O equilíbrio atuarial e o mutualismo contratual não afastam a obrigação legal de cobertura mínima imposta às operadoras de plano de saúde. 6. O consumidor faz jus à restituição dos valores desembolsados em razão da negativa ilícita de cobertura assistencial. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, §§2º, 3º e 11, e 1.012, caput; Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, “c”, e 35-C; CDC, art. 51, IV. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 2.458.279/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 22.04.2024, DJe 02.05.2024; STJ, AgInt no REsp nº 1.815.543/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 15.10.2019, DJe 06.11.2019; STJ, AgInt no REsp nº 1.838.679/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03.03.2020, DJe 25.03.2020; STJ, Súmula 608; STJ, Súmula 302; TJSP, Apelação Cível nº 1000004-68.2022.8.26.0545, Rel. Des. Viviani Nicolau, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 25.11.2022; TJSP, Apelação Cível nº 1006295-71.2024.8.26.0268, Rel. Des. Alexandre Marcondes, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 28.10.2025; TJSP, Súmula 103.

Dispositivo

acordam os componentes do(a) 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso

Citações

• art. 51 do CDC
• art. 85 do CPC
• art. 1.012 do CPC
• art. 1º da Lei 9.656/1998
• art. 12 da Lei 9.656/1998
• art. 35-C da Lei 9.656/1998
• Súmula 302 do STJ
• Súmula 608 do STJ

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete