Apelação Cível 0838463-53.2022.8.10.0001

Ementa

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL E APELAÇÃO ADESIVA. PLANO DE SAÚDE (AUTOGESTÃO). NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA CARDÍACA DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. CUSTEIO INTEGRAL. HONORÁRIOS DE EQUIPE MÉDICA NÃO CREDENCIADA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO ADESIVO DO CONSUMIDOR PROVIDO. I. Caso em exame: Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por beneficiário de plano de saúde (GEAP) que, em situação de urgência e emergência (necessidade de Cirurgia de Revascularização do Miocárdio – Ponte de Safena), teve a cobertura integral do procedimento inicialmente negada ou dificultada pela operadora, obrigando a busca por tratamento em rede não credenciada e o custeio posterior dos honorários da equipe médica. A sentença de primeiro grau julgou procedente o pedido para condenar a GEAP ao custeio do tratamento, incluindo os honorários da equipe não credenciada, e arbitrou indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). II. Questão em discussão: (A) A legalidade e abusividade da recusa do plano de saúde em custear integralmente o tratamento de urgência/emergência e os honorários de equipe médica não credenciada. (B) A configuração do dano moral e a adequação do quantum indenizatório fixado na sentença. III. Razões de decidir: A recusa indevida de cobertura de procedimento de urgência/emergência, em especial o de natureza cardíaca, viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato, agravando a situação de angústia e sofrimento do consumidor. Havendo urgência e inércia ou impossibilidade da operadora em garantir o atendimento em sua rede, o custeio em hospital não credenciado deve ser integral. O dano moral é presumido (in re ipsa), e o valor de R$ 5.000,00 se mostra irrisório ante a gravidade do evento, merecendo majoração para R$ 10.000,00 (dez mil reais), em consonância com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade e com a jurisprudência desta Corte. IV. Dispositivo e tese: Recurso da GEAP conhecido e desprovido, mantendo-se a obrigação de custeio integral do tratamento e a condenação por danos morais. Recurso Adesivo de Raimundo do Livramento Ribeiro conhecido e provido, para majorar o valor da indenização por danos morais de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para R$ 10.000,00 (dez mil reais), com juros de mora a partir da citação e correção monetária a partir do presente arbitramento (Súmula 362/STJ). Tese Fixada: A negativa indevida de cobertura de tratamento de urgência/emergência em plano de saúde, que exija cirurgia cardíaca, enseja reparação por dano moral em patamar que reflita a gravidade do ilícito e a natureza da lesão à saúde. V. Jurisprudência e Legislação: Súmula 299 do STJ: Artigos 6º, VI e 14 do Código de Defesa do Consumidor; Artigos 186 e 927 do Código Civil. Precedentes do STJ (REsp: 1990471/DF) e do TJMA (e.g., AC: 0811922-46.2023.8.10.0001). ACÓRDÃO UNANIMEMENTE, A PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO CONHECEU DE AMBOS OS APELOS PARA, NO MÉRITO, NEGAR PROVIMENTO AO PRIMEIRO E DAR PROVIMENTO AO SEGUNDO, NOS TERMOS DO

Dispositivo

ACÓRDÃO UNANIMEMENTE, A PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO CONHECEU DE AMBOS OS APELOS PARA, NO MÉRITO, NEGAR PROVIMENTO AO PRIMEIRO E DAR PROVIMENTO AO SEGUNDO, NOS TERMOS DO

Citações

• art. 186 do CC
• art. 406 do CC
• art. 927 do CC
• art. 6º do CDC
• art. 14 do CDC
• art. 85 do CPC
• art. 12 da Lei 9.656/1998
• Súmula 299 do STJ
• Súmula 362 do STJ
• Súmula 54 do STJ

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete