Procedimento Comum Cível 5516231-77.2020.8.09.0051

Ementa

DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. INDENIZAÇÃO INDEVIDA. RECURSOS DESPROVIDOS.I. CASO EM EXAME:1. Trata-se de ação ordinária em que a parte autora pleiteou a cobertura e custeio de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais e materiais necessários pelo plano de saúde, além de indenização por danos morais. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinando a cobertura da cirurgia, mas negando os danos morais. A parte autora interpôs recurso de apelação visando a condenação em danos morais, enquanto o plano de saúde interpôs recurso adesivo para afastar a obrigação de cobertura da cirurgia.II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO:2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura dos procedimentos cirúrgicos "Osteotomia Tipo Le Fort I", "Osteotomias Segmentares de Maxila", "Osteoplastia de Mandíbula" e "Reconstrução Parcial da Maxila com Enxerto Ósseo", bem como dos materiais necessários, pelo plano de saúde, sob alegação de serem odontológicos ou não previstos em rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou contrato, é legítima; e (ii) saber se a negativa de cobertura de tratamento médico pelo plano de saúde, por si só, gera direito à indenização por danos morais.III. RAZÕES DE DECIDIR:3.1. Aplica-se aos contratos de plano de saúde o Código de Defesa do Consumidor, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento ou material necessário para o tratamento de doença coberta pelo contrato, uma vez que a operadora pode delimitar as doenças, mas não os tratamentos a serem utilizados.3.2. A indicação do tratamento cabe ao profissional de saúde assistente, sendo que os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais, com necessidade de ambiente hospitalar e anestesia geral, enquadram-se como atendimento hospitalar e possuem cobertura obrigatória conforme a Resolução Normativa da ANS (RN 465/2021).3.3. A Resolução do Conselho Federal de Odontologia (CFO-115/2012) atribui ao cirurgião-dentista a determinação das características dos materiais necessários ao procedimento cirúrgico.3.4. A negativa de cobertura de tratamento médico, por si só, não gera o reconhecimento do dever de compensação por dano moral, sendo necessário comprovar o agravamento da situação de aflição psicológica ou angústia do paciente, o que não foi demonstrado nos autos.3.5. A distribuição do ônus sucumbencial na proporção de 50% para cada parte está correta, pois a parte autora foi vencida em um dos dois pedidos principais, caracterizando sucumbência recíproca.IV. DISPOSITIVO E TESE:4. Recursos conhecidos e desprovidos.Teses de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais, incluindo materiais e próteses personalizadas, quando indicados por profissional habilitado e previstos na Resolução Normativa da ANS como de cobertura hospitalar." "2. A mera negativa de cobertura de tratamento por plano de saúde não configura, por si só, dano moral indenizável, exigindo a comprovação de agravamento da situação de aflição ou angústia do paciente." "3. A sucumbência recíproca se aplica quando cada litigante é em parte vencedor e vencido em seus pedidos iniciais, conforme o Código de Processo Civil."Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, X; CC, arts. 186, 927; CPC, arts. 85, §11, 86, 98, §3º, 487, I; CDC, art. 146; L. nº 9.656/98, art. 10, § 4º; Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, art. 19, VIII; Resolução CFO-115/2012, art. 1º; Resolução nº 1.956/2010 (CFM). Jurisprudências relevantes citadas: STJ, Súmula nº 608; STJ, REsp: 1946152 DF; STJ, REsp 1.721.705; STJ, AgInt no AgInt no REsp. nº 1.608.850/PR; STJ, AgInt no AREsp. nº 1.880.329/RJ; TJ-GO, Apelação Cível 53414951220228090051; TJGO, Apelação Cível 5341581-80.2022.8.09.0051; TJGO, Apelação Cível 5450089-57.2021.8.09.0051; TJGO, Apelação Cível 5573906-27.2022.8.09.0051; TJGO, Apelação Cível 5514391-30.2021.8.09.0105. Poder Judiciário Tribunal de Justiça do Estado de Goiás Gabinete do Desembargador Kisleu Dias Maciel Filho 4ª Câmara Cível APELAÇÃO CÍVEL N° 5516231-77.2020.8.09.0051 Comarca de GoiâniaApelante: Kleber Luiz do Nascimento Apelada: Hapvida Assistência Médica Ltda. RECURSO ADESIVORecorrente: Hapvida Assistência Médica Ltda.Recorrido: Kleber Luiz do Nascimento Relator: Des. Kisleu Dias Maciel Filho

Dispositivo

ACORDAM os integrantes da Terceira Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento a ambos os recursos

Citações

• art. 186 do CC
• art. 927 do CC
• art. 146 do CDC
• art. 5º da CF
• art. 85 do CPC
• art. 86 do CPC
• art. 98 do CPC
• art. 487 do CPC
• art. 10 da Lei 9.656/1998
• Súmula 608 do STJ
• Súmula 83 do STJ

Inteiro teor

Crie a conta para ler o inteiro teor aqui, ou veja no tribunal.

Órgão julgador e gabinete