Agravo de Instrumento 3003560-46.2026.8.06.0000

Ementa

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. FORAME OVAL PATENTE (FOP). PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. PERICULUM IN MORA INVERSO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto pela Central Nacional Unimed - Cooperativa Central contra decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Caucaia/CE, nos autos da ação de obrigação de fazer (nº 3000514-51.2026.8.06.0064), ajuizada por Emerson dos Santos Caitano, ora recorrido, deferiu o pedido de tutela antecipada para determinar que a operadora de saúde autorize e custeie integralmente a realização do procedimento de oclusão percutânea do Forame Oval Patente (FOP), incluindo cateterismo via transeptal, estudo hemodinâmico, oclusão percutânea de shunt intracardíaco e ultrassom intraoperatório para punção, bem como todos os materiais indicados na requisição médica (ID 1890836475), ou outros que se fizerem necessários, consoante prescrição médica. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão cinge-se em definir se a operadora de plano de saúde pode recusar a cobertura de procedimento prescrito pelo médico assistente. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A operadora de plano de saúde não pode interferir na indicação do tratamento adequado, pois compete ao médico assistente, detentor do conhecimento técnico sobre o quadro clínico do paciente, definir a terapêutica necessária. 4. A relação entre beneficiário e plano de saúde submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, sendo abusivas cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou comprometam sua saúde e segurança. 5. A recusa de cobertura de tratamento essencial prescrito configura prática abusiva, especialmente quando o procedimento é imprescindível à preservação da vida e da saúde do paciente. 6. O relatório médico possui preponderância, ao menos em sede de cognição sumária, quanto à necessidade do procedimento e dos materiais indicados. 7. O periculum in mora se evidencia de forma inversa, pois a negativa de tratamento pode acarretar dano irreparável à saúde do paciente agravado. 8. A decisão agravada encontra respaldo na jurisprudência, que reconhece a abusividade da negativa de cobertura de tratamento prescrito, ainda que em hipóteses específicas, quando necessário à saúde do paciente. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso conhecido e não provido.

Dispositivo

Ante o exposto, conheço do agravo para conhecer do recurso especial e dar-lhe provimento em parte tão somente para afastar a condenação no pagamento de danos morais. Em razão do provimento obtido, fixo os honorários em desfavor do autor/recorrido em 10% sobre o proveito econômico ora obtido, correspondente à exclusão do dano moral (R$ 2.000,00), sendo majorada a verba honorária em desfavor da recorrente, para R$ 1.800, 00.

Citações

• art. 14 do CDC
• art. 51 do CDC
• art. 35 da Lei 9.656/1998
• Súmula 211 do STJ
• Súmula 608 do STJ
• Súmula 7 do STJ
• Súmula 83 do STJ

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete