Apelação Cível 0213236-87.2023.8.06.0001

Ementa

Consumidor e processual civil. Apelação cível. Plano de saúde. Paciente diagnosticado com câncer de próstata. Prostatectomia radical robótica. Prescrição médica. Tratamento cirúrgico adequado ao quadro clínico do paciente. Cobertura obrigatória. Dano moral não configurado. Técnica robótica não prevista no anexo i da rn n. 465/2021 da ans. Interpretação contratual razoável. Ausência de ato ilícito. Recurso conhecido e parcialmente provido. Sentença reformada em parte. I. Caso em exame 1. Apelação Cível interposta pela operadora do plano de saúde contra sentença de parcial procedência dos pedidos formulados na inicial, determinando a cobertura do procedimento de prostatectomia radical robótica para tratamento de câncer de próstata do autor e condenando-a ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. II. Questão em discussão 2. As questões em discussão consistem em verificar: i) a obrigatoriedade do plano de saúde em custear a prostatectomia radical robótica prescrita pelo médico assistente para o tratamento do câncer de próstata do paciente; ii) a configuração do dano moral decorrente da negativa de cobertura e a adequação do valor arbitrado na condenação. III. Razões de decidir 3. No presente caso, verifica-se que o tratamento cirúrgico (prostatectomia) é compatível com a condição clínica do autor ¿ neoplasia maligna da próstata (CID 10 - C61) ¿, além de possuir previsão contratual e estar previsto no rol da ANS (Anexo I da RN 465/2021), havendo apenas limitação quanto à técnica a ser utilizada (robótica). No entanto, o laudo médico apresentado pelo paciente demonstra de forma justificada que a técnica robótica é a mais adequada para o seu quadro clínico. 4. Conforme recomendação médica, a técnica robótica apresenta vantagens clínicas significativas em relação à laparoscópica, incluindo, menor sangramento intraoperatório, menor risco de incontinência urinária e disfunção erétil e recuperação pós-operatória mais rápida e eficaz. No caso do paciente, que é jovem (51 anos de idade), a técnica robótica reduz sequelas que impactam sua qualidade de vida, tornando-se a opção mais adequada ao seu quadro clínico. 5. O col. STJ firmou entendimento de que os planos de saúde são obrigados a custear exames, medicamentos e procedimentos necessários para o tratamento de câncer, mesmo que o procedimento específico não esteja expressamente listado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS: "É obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS" (AgInt no REsp n. 2.136.426/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/11/2024, DJe de 22/11/2024). 6. Além disso, verifica-se que o juízo de primeiro grau deferiu medida liminar determinando a realização do procedimento cirúrgico de prostatectomia radical robótica, conforme indicação do médico assistente, sem que a operadora interpusesse agravo de instrumento para impugnar essa decisão, tornando a situação irreversível (fls. 59/65). Registre-se, ainda, que o procedimento foi realizado com êxito, sem intercorrências, conforme relatório médico de fl. 150. 7. Desse modo, o recurso não merece provimento, devendo ser mantida a sentença proferida pelo juízo de primeiro grau que julgou procedente o pedido autoral, determinando que a apelante custeie o tratamento médico prescrito, consistente na realização da prostatectomia radical robótica, conforme relatório médico, ratificando a tutela antecipada concedida. 8. No caso em análise, não há dano moral indenizável, pois a negativa de cobertura da prostatectomia radical robótica pela operadora do plano de saúde decorreu de interpretação razoável do contrato e da RN n. 465/2021 da ANS, que limita a cobertura obrigatória de procedimentos robóticos aos expressamente previstos em seu Anexo I, no qual não consta menção à técnica robótica para o procedimento solicitado. 9. A jurisprudência tem reconhecido que, em determinadas situações fáticas, o dano moral não se presume quando a negativa de cobertura se baseia em dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusulas contratuais e normas regulatórias, sem que haja má-fé ou abuso de direito por parte da operadora (STJ, REsp n. 2.019.618/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 29/11/2022, DJe de 1/12/2022). 10. Nesse contexto, a atuação da apelante estava revestida de aparente legalidade, o que afasta a ocorrência de ato ilícito que caracterizaria o dano moral. Além disso, a operadora não negou o tratamento da doença em si, mas apenas restringiu a cobertura à técnica convencional. Portanto, considerando que a negativa foi fundamentada na ausência da técnica robótica no Anexo I da RN 465/2021, sem indícios de arbitrariedade ou abuso, não há que se falar em dano moral, pois a operadora do plano de saúde seguiu diretriz normativa vigente, sem incorrer em conduta ilícita. IV. Dispositivo 11. Recurso conhecido e parcialmente provido. Sentença reformada em parte para, afastar a condenação da apelante ao pagamento de indenização por dano moral. Acórdão: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores integrantes da e. 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso e provê-lo em parte, nos termos do voto da eminente Relatora. Fortaleza, data e hora da assinatura digital. Everardo Lucena Segundo Presidente do Órgão Julgador Jane Ruth Maia de Queiroga Desembargadora Relatora

Dispositivo

Recurso conhecido e parcialmente provido. Sentença reformada em parte para, afastar a condenação da apelante ao pagamento de indenização por dano moral. Acórdão: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores integrantes da e. 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso e provê-lo em parte, nos termos do voto da eminente Relatora. Fortaleza, data e hora da assinatura digital. Everardo Lucena Segundo Presidente do Órgão Julgador Jane Ruth Maia de Queiroga Desembargadora Relatora

Citações

• art. 51 do CDC
• art. 85 do CPC
• art. 300 do CPC
• art. 487 do CPC
• art. 10 da Lei 14.454/2002
• art. 12 da Lei 6.360/1976
• art. 66 da Lei 6.360/1976
• art. 10 da Lei 6.437/1977
• Súmula 282 do STF
• Súmula 608 do STJ

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete