Apelação Cível 4008305-88.2026.8.26.0002

Ementa

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE EMERGÊNCIA EM REDE CREDENCIADA. RECUSA DE CUSTEIO E GLOSA DE DESPESAS. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. DEVER DE COBERTURA INTEGRAL. DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE PRESUNÇÃO. TEMA REPETITIVO 1.365 DO STJ. INEXISTÊNCIA DE REPERCUSSÃO EXTRAPATRIMONIAL CONCRETA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos para condená-la a assumir e adimplir, perante hospital integrante de sua rede credenciada, despesas médico-hospitalares de R$ 82.608,16, relativas à internação emergencial de beneficiário de 94 anos, acometido por sepse de foco pulmonar e urinário, e ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais à sucessora habilitada. A operadora suscita cerceamento de defesa pelo julgamento antecipado sem produção de provas pericial e testemunhal e, no mérito, sustenta que a internação ocorreu em caráter particular e fora das diretrizes contratuais, além de impugnar a indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se o julgamento antecipado da lide, sem produção de provas pericial e testemunhal, configura cerceamento de defesa; (ii) estabelecer se a operadora deve custear integralmente as despesas decorrentes de internação hospitalar emergencial realizada em estabelecimento integrante da rede credenciada, apesar da alegação de atendimento particular e da existência de glosas; e (iii) determinar se a recusa indevida de cobertura, nas circunstâncias concretas, configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR O magistrado, como destinatário da prova, pode indeferir diligências inúteis ou meramente protelatórias quando os elementos constantes dos autos são suficientes à formação de seu convencimento, razão pela qual o julgamento antecipado não configura cerceamento de defesa quando relatórios médicos, guias de internação, demonstrativos de despesas e faturas permitem solucionar a controvérsia. A internação de beneficiário em quadro grave e agudo de sepse de foco pulmonar e urinário caracteriza emergência médica e impõe cobertura obrigatória, nos termos do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998. A operadora deve custear as despesas decorrentes da internação realizada em hospital integrante de sua rede referenciada, pois a assistência médico-hospitalar compreende, de maneira indissociável, os insumos, medicamentos, taxas e diárias necessários ao tratamento do beneficiário. A alegação de que o atendimento ocorreu em caráter particular e a existência de glosas não afastam a responsabilidade da operadora quando as cobranças decorrem de sua recusa administrativa em adimplir diárias e procedimentos vinculados à internação coberta, sendo inadmissível transferir ao consumidor o encargo financeiro correspondente. A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera dano moral presumido (in re ipsa), pois o Tema Repetitivo 1.365 do Superior Tribunal de Justiça exige elementos concretos que demonstrem alteração anímica da vítima em intensidade suficiente para ultrapassar mero aborrecimento ou dissabor. A recusa de custeio não configura dano moral indenizável quando o paciente recebe durante todo o período o tratamento médico necessário, sem interrupção da assistência, agravamento do quadro clínico, negativação, situação vexatória ou abalo psíquico concretamente demonstrado, permanecendo a controvérsia restrita aos efeitos patrimoniais do inadimplemento contratual. O parcial provimento do recurso, com manutenção da obrigação de custeio e exclusão da indenização por danos morais, caracteriza sucumbência recíproca e determina a distribuição das custas e despesas processuais na proporção de 50% para cada parte, além da fixação de honorários advocatícios sobre os respectivos proveitos econômicos. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. O julgamento antecipado da lide não configura cerceamento de defesa quando as provas documentais existentes são suficientes para solucionar a controvérsia sobre a cobertura médico-hospitalar. 2. A operadora de plano de saúde deve custear integralmente as despesas necessárias à internação emergencial realizada em hospital de sua rede credenciada, não podendo transferir ao beneficiário os encargos decorrentes de glosas ou da recusa administrativa de pagamento. 3. A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera dano moral presumido, sendo necessária a demonstração concreta de repercussão extrapatrimonial relevante. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, I; CDC, arts. 7º, parágrafo único, 14, 25, § 1º, e 47; CPC, arts. 85, § 2º, 86, caput, 355, I, 370, 487, I, e 1.040; RITJSP, art. 252. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2.165.670/SP e REsp nº 2.197.574/SP, Tema Repetitivo 1.365, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 11.03.2026, DJEN 20.03.2026; TJSP, Apelação Cível nº 1114629-92.2022.8.26.0100, 9ª Câmara de Direito Privado, Rel. Jane Franco Martins, j. 18.06.2024; TJSP, Apelação Cível nº 1019494-66.2025.8.26.0482, Núcleo 4.0-T. II (DP1), Rel. João Battaus Neto, j. 12.05.2026; TJSP, Apelação Cível nº 1001027-48.2025.8.26.0576, Núcleo 4.0-T. IV (DP1), Rel. Ricardo Hoffmann, j. 19.05.2026.

Dispositivo

decidiu, por unanimidade, DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, para afastar a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, mantida, no mais, a r

Citações

• art. 7º do CDC
• art. 14 do CDC
• art. 25 do CDC
• art. 47 do CDC
• art. 85 do CPC
• art. 86 do CPC
• art. 355 do CPC
• art. 370 do CPC
• art. 487 do CPC
• art. 1.040 do CPC
• art. 35-C da Lei 9.656/1998

Inteiro teor

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