Recurso Inominado Cível 0803537-63.2023.8.18.0009

Ementa

JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO FUNCIONAL INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. RINOSSEPTOPLASTIA COM ENXERTO DE COSTELA. FUNÇÃO REPARADORA. INTERPRETAÇÃO ABUSIVA DO CONTRATO. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Inominado interposto por beneficiário de plano de saúde contra sentença de improcedência de ação de cobrança e indenização por danos morais. O Recorrente alegou ter custeado, por necessidade e urgência, procedimento cirúrgico denominado “Rinosseptoplastia com costela”, indicado por médico assistente para tratar sequelas funcionais decorrentes de traumatismo nasal. Pleiteou o reembolso do valor despendido (R$ 14.025,00), bem como a reparação por danos morais. A sentença entendeu pela ausência de comprovação da finalidade funcional do procedimento e julgou improcedente o pedido, além de indeferir a gratuidade de justiça. No recurso, o Autor sustentou a natureza reparadora e terapêutica da cirurgia e a abusividade da negativa de cobertura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a reembolsar despesas relativas a procedimento cirúrgico indicado com finalidade funcional, mas não especificado no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O procedimento cirúrgico prescrito visava à correção de obstrução nasal funcional causada por traumatismo, conforme laudos médicos juntados aos autos, afastando a alegação de finalidade estética. 4. A técnica "Rinosseptoplastia com costela", embora não discriminada no rol da ANS, corresponde à variação técnica da rinosseptoplastia funcional, que é de cobertura obrigatória em planos com segmentação hospitalar, como o contratado pelo Recorrente. 5. A interpretação contratual que exclui tratamento necessário indicado por profissional habilitado é abusiva à luz do CDC e da jurisprudência consolidada do STJ, notadamente quando compromete o direito fundamental à saúde. 6. A operadora não apresentou prova de que o procedimento indicado possuía finalidade exclusivamente estética, não se desincumbindo do ônus que lhe cabia, nos termos do art. 373, II, do CPC. 7. A jurisprudência reconhece a legitimidade do reembolso de valores despendidos em procedimentos cirúrgicos realizados fora da rede credenciada quando há negativa indevida de cobertura. 8. A mera negativa de cobertura, quando não acompanhada de circunstâncias excepcionais ou abalo grave, não configura dano moral indenizável, tratando-se de inadimplemento contratual sujeito à reparação apenas material. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve reembolsar o valor de procedimento cirúrgico realizado fora da rede credenciada quando comprovada sua indicação funcional por médico assistente, ainda que a técnica adotada não esteja expressamente descrita no rol da ANS. 2. É abusiva a negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS quando demonstrada a natureza reparadora da intervenção. 3. A negativa indevida de cobertura, por si só, não configura dano moral indenizável, salvo se acompanhada de circunstâncias excepcionais que causem sofrimento intenso ou humilhação. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, I, 14, 47; CPC, art. 373, I e II; Lei 9.099/95, arts. 54 e 55. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1925447/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro, DJe 16.03.2021; STJ, Súmula 608; TJ-RJ, Apelação nº 0804343-61.2024.8.19.0001, Rel. Des. Renata Machado Cotta, j. 17.03.2025.

Dispositivo

Recurso parcialmente provido.

Citações

• art. 6º do CDC
• art. 14 do CDC
• art. 47 do CDC
• art. 196 da CF
• art. 373 do CPC
• art. 487 do CPC
• art. 54 da Lei 9.099/1995
• art. 55 da Lei 9.099/1995
• Súmula 43 do STJ
• Súmula 54 do STJ

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete