Apelação Cível 0802115-91.2023.8.12.0018

Ementa

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA IDOSA (82 ANOS) – FRAGILIDADE FÍSICA – PRESCRIÇÃO DE FISIOTERAPIA DOMICILIAR (HOME CARE FISIOTERAPÊUTICO) – NEGATIVA DE COBERTURA – ROL DA ANS – NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – LEI 9.656/98 – CDC – FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO – INDICAÇÃO MÉDICA BASTANTE PARA O FORNECIMENTO – ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA RESTRITIVA – IMPOSSIBILIDADE DE EXCLUSÃO DE PROCEDIMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA – DANO MORAL CONFIGURADO – MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A recusa indevida ou injustificada de cobertura contratual para tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do beneficiário configura prática abusiva, violando o art. 51, IV, do CDC e os arts. 2º e 10 da Lei 9.656/98. O rol da ANS possui natureza exemplificativa, e não exaustiva, funcionando como cobertura mínima. Havendo prescrição médica específica, o plano de saúde não pode se opor com base em cláusulas restritivas que esvaziem a finalidade do contrato. A fisioterapia domiciliar, quando indicada para paciente idosa, debilitada e com limitações funcionais que impedem seu deslocamento, constitui extensão do tratamento coberto, sendo vedada a exclusão contratual que inviabilize o acesso à terapêutica essencial. A cláusula que exclui o home care ou a fisioterapia em domicílio é abusiva quando o procedimento se mostra imprescindível para assegurar a eficácia do tratamento. A negativa de cobertura em situação que compromete a integridade física de beneficiária idosa enseja dano moral in re ipsa, devendo ser mantido o valor fixado na origem por observar os critérios da razoabilidade e proporcionalidade. Sentença mantida integralmente. Recurso desprovido.

Dispositivo

ACORDAM, em sessão permanente e virtual, os(as) magistrados(as) do(a) 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul, na conformidade da ata de julgamentos, a seguinte decisão: Por unanimidade, negaram provimento ao recurso

Citações

• art. 6º do CDC
• art. 51 do CDC
• art. 230 da CF
• art. 85 do CPC
• art. 300 do CPC
• art. 535 do CPC/1973
• art. 3º da Lei 10.741/2003
• art. 15 da Lei 10.741/2003
• art. 43 da Lei 10.741/2003
• art. 2º da Lei 9.656/1998
• art. 10 da Lei 9.656/1998
• Súmula 302 do STJ
• Súmula 469 do STJ

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete