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TJBA · Acórdão
DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. PROVEITO ECONÔMICO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas por operadora de plano de saúde e por beneficiária contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, confirmando a determinação de custeio de tratamento multidisciplinar em regime de internação para obesidade mórbida, em clínica especializada, diante da contraindicação médica à cirurgia bariátrica, e fixando honorários advocatícios sobre o valor da causa. A operadora pretende a improcedência dos pedidos e, subsidiariamente, a revisão das astreintes. A autora requer a incidência dos honorários sucumbenciais sobre o proveito econômico obtido. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de internação multidisciplinar para tratamento de obesidade mórbida, prescrita pelo médico assistente, sob alegação de exclusão contratual e ausência de cobertura; (ii) estabelecer se os honorários advocatícios sucumbenciais devem incidir sobre o valor da causa ou sobre o proveito econômico obtido com a obrigação de custear o tratamento. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação jurídica entre as partes submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, impondo interpretação restritiva das cláusulas limitativas e prevalência da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 4. A obesidade mórbida constitui doença reconhecida pela Organização Mundial da Saúde e possui cobertura obrigatória nos termos da Lei nº 9.656/1998, não podendo a operadora excluir o tratamento indispensável à enfermidade coberta. 5. A controvérsia não envolve procedimento extrarrol da ANS, mas internação hospitalar e tratamento para doença coberta contratualmente, razão pela qual não incidem os parâmetros fixados pelo STF na ADI nº 7.265. 6. A prova médica demonstra que a autora apresenta obesidade grau III associada a graves comorbidades, esgotou as alternativas terapêuticas conservadoras e possui contraindicação absoluta à cirurgia bariátrica, sendo a internação multidisciplinar a única alternativa terapêutica segura. 7. A operadora não pode substituir o médico assistente na escolha do tratamento adequado, podendo limitar apenas as doenças não cobertas, mas não os meios terapêuticos necessários ao tratamento da enfermidade abrangida pelo contrato. 8. A clínica indicada constitui estabelecimento médico regularmente registrado perante os órgãos competentes, não se confundindo com estabelecimento destinado a tratamentos estéticos ou de lazer. 9. A negativa de cobertura revela-se abusiva diante da imprescindibilidade do tratamento, da inexistência de alternativa equivalente na rede credenciada e da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça sobre a matéria. 10. A discussão acerca da exigibilidade e do montante das astreintes deve ser apreciada na fase de cumprimento de sentença, não havendo reparo à decisão que as fixou. 11. O art. 85, § 2º, do CPC estabelece ordem preferencial para fixação da base de cálculo dos honorários sucumbenciais, devendo prevalecer o proveito econômico quando mensurável. 12. A obrigação de custear tratamento médico possui conteúdo econômico aferível, correspondente ao valor integral do tratamento suportado pela operadora, impondo-se a reforma da sentença apenas quanto à base de cálculo dos honorários, com majoração da verba honorária em grau recursal. IV. DISPOSITIVO E TESE 13 Recurso da operadora desprovido. Recurso da autora provido. Tese de julgamento: 1. É abusiva a negativa de cobertura de internação multidisciplinar para tratamento de obesidade mórbida quando demonstrada sua imprescindibilidade por prescrição médica e inexistente alternativa terapêutica equivalente na rede credenciada. 3. A exclusão contratual relativa a tratamentos estéticos não alcança internação destinada ao tratamento de obesidade mórbida clinicamente comprovada. 4. A operadora de plano de saúde não pode substituir o médico assistente na definição do tratamento adequado para doença coberta pelo contrato. 5. A ADI nº 7.265 não se aplica às hipóteses de internação hospitalar destinada ao tratamento de doença coberta pelo contrato e prevista na legislação da saúde suplementar. 6. Em ação de obrigação de fazer destinada ao custeio de tratamento médico, sendo mensurável o proveito econômico obtido, os honorários sucumbenciais devem incidir sobre essa base de cálculo, na forma do art. 85, § 2º, do CPC. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 47 e 51; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, 931 e 937, I; Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12; RN ANS nº 465/2021, arts. 17 e 19. Jurisprudência relevante citada: STF, ADI nº 7.265; STJ, AgInt no AREsp nº 2.899.046/BA, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 18.08.2025; STJ, AgInt no AREsp nº 2.288.271/BA, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 26.08.2024; STJ, REsp nº 1.645.062/BA, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe 09.03.2018; STJ, REsp nº 2.089.827/BA, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 25.08.2025; STJ, REsp nº 2.180.269/RJ, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 04.05.2026; STJ, Tema 1.076; Súmula 302/STJ; TJBA, AI nº 8004356-18.2022.8.05.0000, Rel. Des. Aldenilson Barbosa dos Santos; TJBA, Apelação nº 0355847-42.2013.8.05.0001, Rel. Des. Maurício Kertzman Szporer.
Acordam os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER de ambos recursos, NEGAR PROVIMENTO à Apelação interposta pela Sul América Companhia de Seguro Saúde e DAR PROVIMENTO ao recurso da Autora para reformar a sentença, tão somente, quanto aos honorários sucumbenciais devidos pela ré que devem incidir sobre o proveito econômico obtido com a demanda, a ser apurado em regular fase de liquidação de sentença, com a devida majoração, mantendo a sentença inalterada em seus demais capítulos
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2ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.