Apelação Cível 0803996-89.2022.8.10.0052

Ementa

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA COM BASE EM PARECER DE JUNTA MÉDICA. ESCOLHA UNILATERAL DO PROFISSIONAL DESEMPATADOR. ABUSIVIDADE. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. BOA-FÉ OBJETIVA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por Sul América Serviços de Saúde S/A contra sentença do Juízo da 1ª Vara da Comarca de Pinheiro/MA, que julgou procedentes os pedidos da parte autora, determinando a cobertura integral de procedimento cirúrgico prescrito por seu médico assistente, com fornecimento de todos os materiais necessários, sob pena de multa diária. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) a validade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico e dos materiais indicados pelo médico assistente, com base em parecer de junta médica formada unilateralmente pela operadora de saúde; e (ii) a obrigação do plano de saúde de arcar com o tratamento completo, conforme prescrição médica. III. RAZÕES DE DECIDIR A operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças cobertas pelo contrato, mas não pode restringir os tratamentos indicados por profissional habilitado para a busca da cura do paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico necessário para o tratamento da enfermidade coberta pelo contrato. O relatório médico do profissional assistente demonstrou de forma clara a necessidade do procedimento cirúrgico e dos materiais requeridos, sendo vedada a substituição dessa prescrição por avaliação unilateral do plano de saúde, conforme precedentes do STJ. A Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS exige que a junta médica seja formada por três profissionais, incluindo o médico do paciente, o da operadora e um terceiro desempatador, escolhido de comum acordo entre os dois primeiros. No caso, a escolha unilateral do desempatador pela operadora compromete a imparcialidade da junta médica e invalida a negativa de cobertura. A negativa de cobertura caracteriza violação aos princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva (CC, arts. 421 e 422), pois impõe ao segurado a espera indevida pelo tratamento recomendado, agravando sua condição de saúde e gerando risco de danos irreparáveis. A conduta do plano de saúde foi corretamente reconhecida como abusiva, impondo-se a obrigação de custear integralmente o procedimento cirúrgico com os materiais indicados, conforme já consolidado na jurisprudência do STJ e dos Tribunais Estaduais. IV. DISPOSITIVO Apelação conhecida e desprovida. Vistos, etc. Trata-se de Apelação Cível interposta por Sul América Serviços de Saúde S/A contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara da Comarca de Pinheiro/MA, que julgou procedentes os pedidos iniciais, nos seguintes termos: Ante o exposto, arrimado no art. 487, inciso I, primeira parte, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE, com resolução de mérito, os pedidos formulados na inicial, fazendo-o para RATIFICAR a tutela antecipada deferida nos termos da Decisão de ID 80801083, condenando a SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A a autorizar, custear e garantir o procedimento cirúrgico com todos os materiais solicitados pelo Dr. Alexandre Barros Costa, CRM 5196, TEOT 12302, membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Coluna, médico titular da UDI Hospital, no prazo de 10 (dez) dias, conforme relação abaixo: PROCEDIMENTOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS Código de Procedimento: 3.07.15.01-6 x (x4) Artrodese de Coluna Vertebral 3.07.15.09-1 x (x1) Descompressão Mielorradicular 3.07.15.19-9 x (x1) Laminectomia ou Laminotomia Materiais Necessários: 08 (oito) Parafusos pediculares Ucentum Ligth Ulrich 08 (oito) Bloqueadores 02 (duas) Hastes longitudinais 04 (quatro) Bloqueadores 01 (um) Conector Transverso 01 (um) Adhesion Pó 1g 02 (dois) Hemostático TUFIT 02 (dois) Substituto Ósseo em pasta (Graftys HBS) 01 (um) Kit neuromonitoração – potencial evocado, sob pena de incidência de multa diária de R$2.500,00 (dois mil e quinhentos reais) até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), sem prejuízo das medidas judiciais cabíveis em decorrência do crime de desobediência previsto no art. 330 do Código Penal Brasileiro. Por fim, condeno a parte requerida no pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação. Inconformada, a Apelante alega (ID de n° 39768222), em síntese, que não pode ser obrigada ao custeio do evento, uma vez que a indicação do procedimento médico objeto da demanda foi analisada por junta médica e também por um profissional desempatador, concluindo pela não necessidade de alguns procedimentos/materiais solicitados. Ressalta que “as coberturas NÃO SÃO ABSOLUTAS ou ILIMITADAS conforme prescrito pelo médico solicitante, devendo sempre estar alinhadas com o contrato e as normas de regulamentação do setor, uma vez que tais normas são baseadas em estudos periódicos, criteriosos e técnicos sobre quais meios são os mais adequados para o tratamento de saúde e que devem estar obrigatoriamente cobertos pelos contratos de planos e seguros saúde (ressalvadas as limitações especificas) (…) Ou seja, quando há a necessidade de Junta Médica, automaticamente já se impõem o necessário respeito ao limite do contrato de plano de saúde, eminentemente um seguro e regido pela Lei dos Planos de Saúde e pela parte especial destinada aos seguros no Código Civil de 2002. Impor a Sul América a obrigação de custear um procedimento rejeitado após a competente realização de Junta Médica, prevista em contrato e por Resolução Normativa da agência reguladora, é ferir diretamente o princípio do mutualismo inerente aos contratos de seguro, bem como impor a uma das contratantes, obrigação com a qual não se obrigou, causando prejuízo à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor da saúde suplementar, já que a Sul América precisará repassar seus prejuízos aos seus beneficiários, conforme a taxa de sinistralidade ”. Bem como, “tratando-se de um contrato adaptado ou firmado após a vigência da legislação específica, é notório que além da cláusula de coberturas e exclusões temos a vinculação ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o que em nada afasta o cumprimento da determinação contida nos dispositivos supra colacionados, cabendo à parte interessada – segurado – buscar na listagem a inclusão ou não do procedimento do qual se busca cobertura. (…) Neste sentido, a responsabilidade da Operadora de Planos de Saúde não pode ultrapassar os limites assumidos no contrato existente entre as partes, visto que as cláusulas foram devidamente aprovadas pela ANS e o cumprimento forçado de uma cobertura afeta não apenas a massa segurada, mas eventuais pessoas que queiram contratar um plano de saúde e que irão se deparar com valores expressivos. “ Requereu, dessa forma, a reforma da sentença de base. Contrarrazões apresentadas conforme ID nº 39768230. É o Relatório. Analisados, decido. Presentes os requisitos intrínsecos de admissibilidade, concernentes ao cabimento, legitimidade e interesse recursais, assim como os extrínsecos relativos à tempestividade e regularidade formal (preparo), conheço do recurso, e passo a apreciá-lo monocraticamente, nos termos da Súmula 568 do STJ, em razão de entendimento dominante sobre o tema nesta Corte e nos Tribunais Superiores. Extrai-se dos autos que o Apelado, portador de artrite reumatóide que culminou em paraplegia espástica, ajuizou a ação originária objetivando a obrigação de fazer do plano de saúde requerido em proceder com a realização de cirurgia para descompressão do Canal, perante a ocorrência de reerniação, juntando laudo médico (ID de n° 39767969) informando a necessidade de realização do procedimento cirúrgico de forma mais breve possível. O Apelante, por sua vez, negou o fornecimento de alguns dos materiais necessários para a realização do procedimento. Proferida Sentença de Base

Dispositivo

ACORDAM os Desembargadores do Egrégio Tribunal de Justiça que compõem a 3ª Câmara Cível, unanimemente, em DAR PROVIMENTO ao recurso, na conformidade do relatório, do voto e da ementa e notas taquigráficas que integram o presente julgado

Citações

• art. 421 do CC
• art. 422 do CC
• art. 423 do CC
• art. 330 do CP
• art. 85 do CPC
• art. 487 do CPC
• art. 927 do CPC
• art. 985 do CPC
• art. 1.021 do CPC
• art. 10 da Lei 9.656/1998
• art. 35-C da Lei 9.656/1998
• Súmula 568 do STJ

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete