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TJGO · Acórdão
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE URGÊNCIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. INSUFICIÊNCIA DA REDE ASSISTENCIAL. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO PLANO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com reembolso de despesas médico-hospitalares e indenização por danos morais, determinando a manutenção das condições contratuais do plano de saúde originalmente contratado, o reembolso integral de despesas decorrentes de cirurgia oftalmológica de urgência realizada fora da rede credenciada e o pagamento de compensação por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde deve manter as condições contratuais do plano originalmente contratado após migração de carteira; (ii) saber se é devido o reembolso das despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada em situação de urgência diante da insuficiência ou inacessibilidade da rede assistencial; e (iii) saber se estão presentes os pressupostos para a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação jurídica entre beneficiária e operadora de plano de saúde submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, devendo a interpretação contratual favorecer a parte hipossuficiente. 4. A alteração unilateral das condições contratuais decorrente de migração de carteira não pode impor restrições mais gravosas ao consumidor, razão pela qual se impõe a manutenção das condições originalmente contratadas. 5. A realização de cirurgia oftalmológica de urgência fora da rede credenciada decorreu da insuficiência e inacessibilidade da rede assistencial indicada, circunstância que autoriza o reembolso das despesas nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998. 6. O reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites da tabela contratual do plano de saúde, a fim de preservar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e o sistema de mutualidade. 7. A falha na prestação do serviço assistencial em situação de urgência configura ato ilícito apto a ensejar dano moral, caracterizado pelo desamparo da beneficiária em momento de vulnerabilidade. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso conhecido e parcialmente provido. Tese de julgamento: “1. A migração de carteira de plano de saúde não autoriza a operadora a impor condições contratuais mais gravosas ao beneficiário, devendo ser preservadas as condições originalmente contratadas. 2. A insuficiência ou inacessibilidade da rede credenciada em situação de urgência autoriza o reembolso das despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede. 3. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada deve ser limitado aos valores previstos na tabela do plano de saúde. 4. A falha na prestação do serviço assistencial em situação de urgência caracteriza dano moral.” Dispositivos relevantes citados: CDC; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, art. 487, I; CC, art. 406, §1º. Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020; STJ, AgInt no AREsp nº 2.383.093/AL, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 11.12.2023, DJe 18.12.2023; STJ, AgInt no AREsp nº 1.585.959/MT, Rel. Min. Moura Ribeiro, Quarta Turma, j. 08.08.2022, DJe 15.08.2022; Súmula 608/STJ; Súmula 54/STJ; Súmula 362/STJ; Súmula 15/TJGO. PODER JUDICIÁRIO Tribunal de Justiça do Estado de Goiás Gabinete do Desembargador Guilherme Gutemberg Isac Pinto APELAÇÃO CÍVEL Nº 5106656-60.2025.8.09.0011 5ª CÂMARA CÍVEL COMARCA DE APARECIDA DE GOIÂNIA APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. APELADO : ANITA CELUTA ALVES RELATOR : DES. GUILHERME GUTEMBERG ISAC PINTO
ACORDAM os integrantes da Primeira Turma Julgadora da Quinta Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, à unanimidade de votos, em conhecer da Apelação Cível e dar-lhe parcial provimento
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5ª Câmara Cível · TJGO · presidente: Maurício Porfírio Rosa
Composição: Maurício Porfírio Rosa (presidente).
Secretaria: Secretaria — Marco Wilson Cardoso Machado
RI/TJGO art. 150: inscrição prévia pelo sistema RSO (Registro de Sustentação Oral, http://www.tjgo.jus.br/rso/ctrl/rso_inscricao_ctrl.php) até as 10h do dia útil anterior, na sessão virtual (o pedido tempestivo retira o feito da pauta virtual para a presencial/videoconferência); na sessão presencial ou por videoconferência, até a declaração de abertura da sessão (CPC art. 937, § 2º).
Memoriais por petição nos autos (PJD/Projudi) ou entregues ao gabinete do relator.
Pauta e calendário de sessões · fonte: TJGO · Todos os órgãos do TJGO
Gabinete Desembargador Guilherme Gutemberg Isac Pinto
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Gabinete ligado pelo tribunal e pelo nome do magistrado: o nome igual (sem acento) ou, se não houver, as palavras na mesma ordem e o mesmo último sobrenome. Se mais de um magistrado servir, o contato não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.