Apelação Cível 0828889-35.2024.8.10.0001

Ementa

DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. ILEGITIMIDADE PASSIVA DA ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS (QUALICORP). REJEIÇÃO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA NA CADEIA DE FORNECIMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO E MATERIAIS (OPME). DIVERGÊNCIA. JUNTA MÉDICA. IRREGULARIDADE FORMAL. PREVALÊNCIA DO LAUDO DO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS NÃO PROVIDOS. I. CASO EM EXAME Apelações Cíveis interpostas pela administradora de benefícios (Qualicorp) e pela operadora de plano de saúde (Amil) contra a sentença que as condenou, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais e determinou à operadora o custeio de procedimento cirúrgico e materiais (OPME) necessários ao tratamento de saúde da autora. A administradora alega ilegitimidade passiva, e a operadora defende a legalidade da negativa com base em parecer de junta médica. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO As controvérsias consistem em definir: a) a legitimidade passiva e a responsabilidade solidária da administradora de benefícios na cadeia de consumo de planos de saúde; e b) a legalidade da recusa parcial de cobertura para materiais cirúrgicos (OPME), fundamentada em parecer de junta médica que diverge da prescrição do médico assistente da paciente. III. RAZÕES DE DECIDIR A administradora de benefícios (Qualicorp) é parte legítima para figurar no polo passivo e responde solidariamente com a operadora do plano de saúde (Amil), pois ambas integram a cadeia de fornecimento e se apresentam ao consumidor como um bloco único (Teoria da Aparência). A prerrogativa de definir o tratamento e os materiais adequados à cura do paciente é do médico assistente, não do plano de saúde. O parecer de junta médica só pode se sobrepor à indicação do profissional que acompanha o paciente se forem observados os requisitos normativos para sua constituição, incluindo a escolha do desempatador por comum acordo, o que não foi comprovado pela operadora. A recusa indevida de cobertura para procedimento cirúrgico essencial agrava a aflição e angústia da paciente, configurando dano moral in re ipsa. IV. DISPOSITIVO Recursos conhecidos e não providos. Vistos, etc. Trata-se de Recursos de Apelação Cível interpostos por Qualicorp Administradora de Benefícios S.A. (1ª Apelante) e Amil Saúde Ltda. (2ª Apelante), em face da r. sentença proferida pelo Juízo de Direito da 16ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luís, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por LOUISE BRITO VAZ, ora Apelada, nos seguintes termos: Assim, diante da natureza do dano moral experimentado pela parte autora e do porte econômico da empresa ré, bem como para lhe impor caráter pedagógico em situações dessa natureza, arbitro o pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Ante o exposto, confirmo a tutela antecipatória e julgo procedente o pedido de obrigação de fazer, para compelir o plano de saúde demandado, Amil Assistência Médica Internacional S.A., a autorizar e custear a realização dos procedimentos médicos indicados ao tratamento de saúde da parte autora, com os materiais que se fizerem necessários (nos termos da requisição). O procedimento deve ser integralmente custeado, caso o médico que assiste à autora seja conveniado com o plano requerido, ou reembolsado até o limite da tabela remuneratória, em caso contrário. Nesta última hipótese, deverá o plano fazer prova de que o médico não é credenciado e juntar a referida tabela para demonstração do valor a ser pago. Ainda, julgo parcialmente procedente o pedido de indenização por danos morais, para condenar as requeridas Qualicorp Administradora de Benefícios S.A. e Amil Assistência Médica Internacional S.A. a pagar de forma solidária a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para a autora, valor este acrescido de juros de mora e correção monetária, ambos a partir do arbitramento. Custas e honorários advocatícios pelas rés, Qualicorp Administradora de Benefícios S.A. e Amil Assistência Médica Internacional S.A, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. A Qualicorp (1ª Apelante), em suas razões recursais, reitera a preliminar de ilegitimidade passiva e, no mérito, alega a excludente de responsabilidade por culpa exclusiva de terceiro, pugnando pela improcedência da condenação em danos morais. A Amil (2ª Apelante), por sua vez, sustenta a legalidade da negativa parcial, amparada no parecer da junta médica e na RN 424/2017 da ANS; defende a inexistência de obrigação de custeio de tratamento fora da rede credenciada e a não configuração de dano moral indenizável, requerendo a reforma integral da sentença. Sem Contrarrazões. É o Relatório. Analisados, decido. Presentes os requisitos de admissibilidade, o recurso merece ser conhecido. Em princípio, cumpre-me ressaltar que a prerrogativa constante do art. 932, do Código de Processo Civil, permite ao Relator decidir monocraticamente o presente recurso, na medida em que já há jurisprudência firme nesta Corte e nos Tribunais Superiores acerca dos temas trazidos ao segundo grau. Preliminarmente, depreende-se que a relação jurídica em tela é inegavelmente regida pelo Código de Defesa do Consumidor, o que atrai a aplicação do princípio da responsabilidade solidária entre todos os integrantes da cadeia de fornecimento. No arranjo contratual de planos de saúde coletivos, a administradora de benefícios (Qualicorp) e a operadora (Amil) atuam em regime de parceria empresarial e proveito econômico comum, apresentando-se ao consumidor como um bloco único na prestação do serviço. Sob a ótica do beneficiário, a administradora não é uma mera intermediária, mas a face visível e direta do contrato, responsável pela emissão de boletos, comunicação e gestão administrativa. Vige, no caso, a Teoria da Aparência, segundo a qual as divisões internas de responsabilidade entre os parceiros comerciais são inoponíveis ao consumidor, parte vulnerável da relação. Ambas, portanto, auferem lucro e integram uma cadeia de fornecimento coesa, o que fundamenta o seu múnus solidário. A legislação consumerista é explícita ao consagrar tal entendimento. O artigo 7º, parágrafo único, do CDC, estabelece que, havendo mais de um autor a ofensa, todos responderão solidariamente pela reparação. De forma complementar, o artigo 25, § 1º, reforça que, havendo mais de um responsável pela causação do dano, todos arcarão com a reparação. E, finalmente, o artigo 34 do mesmo diploma legal preceitua que o fornecedor do serviço é solidariamente responsável pelos atos de seus prepostos ou representantes autônomos. Sobre o tema, entende o Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC . RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAÚDE COM A OPERADORA DO BENEFÍCIO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 . No caso dos autos, o julgador apreciou a lide nos termos em que fora proposta, examinando detidamente o acervo probatório dos autos, adotando fundamentação clara e suficiente a amparar a improcedência do pedido, não havendo falar, portanto, em violação dos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015.2 . A jurisprudência desta Corte Superior perfilha o entendimento de que a administradora do plano de saúde possui responsabilidade solidária com a operadora do benefício, em razão do papel de destaque que ocupa na intermediação da contratação. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno desprovido . (STJ - AgInt no AREsp: 2307944 BA 2023/0060957-8, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 18/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/09/2023) Destarte, a legitimidade de ambas as Empresas para figurar no polo passivo desta demanda é medida que se impõe. Superada a preliminar suscitada, passo para análise do mérito. A controvérsia central reside na licitude da recusa da operadora de plano de saúde em autorizar procedimentos cirúrgicos e materiais indica

Dispositivo

Agravo interno desprovido

Citações

• art. 389 do CC
• art. 423 do CC
• art. 7º do CDC
• art. 34 do CDC
• art. 85 do CPC
• art. 489 do CPC
• art. 927 do CPC
• art. 932 do CPC
• art. 985 do CPC
• art. 1.021 do CPC
• art. 1.022 do CPC
• art. 1.026 do CPC
• art. 10 da Lei 9.656/1998
• Súmula 608 do STJ
• Súmula 83 do STJ

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete