Embargos de Declaração Cível 1065610-15.2025.8.11.0041

Ementa

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO TAVI. NEGATIVA DE COBERTURA EM CONTEXTO DE URGÊNCIA E RISCO DE MORTE. DANO MORAL CONFIGURADO. TÉCNICA DA DISTINÇÃO EM RELAÇÃO AO TEMA 1365 DO STJ. OMISSÃO E CONTRADIÇÃO SANADAS. EFEITOS INFRINGENTES. RECURSO ACOLHIDO. I. Caso em exame 1. Embargos de declaração opostos contra acórdão que, ao reformar parcialmente a sentença de primeiro grau, afastou a condenação por danos morais sob o fundamento de que a recusa de cobertura para implante valvar (TAVI) constituiria mero inadimplemento contratual, aplicando-se de forma genérica a tese firmada no Tema 1.365 do Superior Tribunal de Justiça. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se o acórdão embargado incorreu em omissão e contradição ao não sopesar a gravidade do quadro clínico da paciente e o risco iminente de morte súbita; (ii) saber se o caso em análise comporta a técnica da distinção em relação ao precedente vinculante do Superior Tribunal de Justiça, diante da urgência e da hipervulnerabilidade da beneficiária idosa. III. Razões de decidir 3. O Superior Tribunal de Justiça, ao sedimentar o Tema Repetitivo nº 1.365, afastou a presunção do dano moral nas recusas indevidas ordinárias, contudo, ressalvou expressamente as situações excepcionais de agravamento do estado de saúde, interrupção de tratamento ou contexto de urgência e emergência que potencializam o abalo psíquico do segurado. 4. A hipótese vertente revela falha grave na prestação do serviço em situação de urgência cardíaca vital para paciente idosa acometida por estenose valvar aórtica grave sintomática, cujo risco de morte súbita fora atestado por equipe médica multidisciplinar, circunstância que afasta a incidência da tese de mero dissabor contratual. 5. A negativa administrativa pautada exclusivamente em interpretação restritiva de critério etário da agência reguladora, em detrimento do imperativo biológico da preservação da vida humana, impõe sofrimento intenso e angústia que superam o limite da tolerabilidade, justificando o restabelecimento da verba indenizatória. 6. A constatação de omissão quanto à subsunção dos fatos incontroversos à exceção do precedente vinculante autoriza a integração do julgado com a atribuição de efeitos infringentes, operando-se o necessário distinguishing para manter a condenação por danos morais fixada na origem. IV. Dispositivo e tese 7. Embargos de declaração acolhidos com efeitos infringentes para negar provimento ao recurso de apelação da operadora e manter a sentença de procedência. Tese de julgamento: "1. A técnica da distinção autoriza o reconhecimento de dano moral quando a negativa de cobertura médico-assistencial ocorre em situação de urgência cardíaca com risco iminente de morte súbita, ultrapassando a hipótese de simples recusa contratual prevista no Tema 1365 do STJ. 2. Configura dano moral a recusa indevida de procedimento cirúrgico vital que agrava o estado de aflição e angústia de paciente idosa em condição de hipervulnerabilidade clínica." Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 489, § 1º, VI, e art. 1.022; CDC, arts. 35-G, 47 e 51, IV. Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo nº 1.365 (REsp 2.197.574/SP e REsp 2.165.670/SP). STJ, AgInt no REsp 2018599/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 18.03.2024. STJ, AgInt no AREsp 2009274/DF, j. 13.06.2022. R E L A T Ó R I O EXMO. DES. LUIZ OCTÁVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO Colenda Câmara: Trata-se de embargos de declaração apresentados por SILVINA TEREZA DO NASCIMENTO MAGALHAES em face de acórdão proferido pela Quinta Câmara de Direito Privado deste Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso (id. 365978856), com o objetivo de sanar omissão e contradição, atribuindo-lhes efeitos infringentes para restabelecer a condenação em danos morais. O acórdão embargado proveu parcialmente o recurso de apelação interposto pela operadora de plano de saúde, mantendo a obrigação de fazer consistente no custeio do procedimento de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI), porém afastou a indenização por danos morais fixada na origem, sob o fundamento de que a recusa, baseada em diretriz de utilização da ANS (critério etário), configuraria mero inadimplemento contratual, aplicando a tese firmada no Tema 1365 do Superior Tribunal de Justiça. Nos embargos apresentados sob o id. 368272897, a embargante afirma haver omissão quanto à gravidade do quadro clínico e ao risco concreto de morte, elementos que distinguem o caso de uma "simples recusa indevida". Sustenta a embargante que o acórdão, embora tenha reconhecido a "Estenose Valvar Aórtica Grave Sintomática" e o risco de morte súbita da paciente, falhou ao não considerar que tais circunstâncias elevam o abalo psicológico para além do mero aborrecimento. Em contrarrazões apresentadas sob o id. 373805888, a embargada UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO alegou que o julgado combatido não padece de vícios, tendo enfrentado a matéria de forma exauriente. Argumenta que o que a embargante classifica como contradição é, em verdade, mero inconformismo com a aplicação lógica do ordenamento jurídico, uma vez que o reconhecimento de recusa indevida não gera automaticamente o dever de indenizar, especialmente quando a tutela de urgência foi prontamente deferida. É o relatório. V O T O R E L A T O R EXMO. DES. LUIZ OCTÁVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO Colenda Câmara: Versam os autos acerca dos embargos de declaração apresentados por SILVINA TEREZA DO NASCIMENTO MAGALHAES em face de acórdão proferido pela Quinta Câmara de Direito Privado deste Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso (id. 365978856), com o objetivo de sanar omissão e contradição, atribuindo-lhes efeitos infringentes para restabelecer a condenação em danos morais. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço dos embargos de declaração opostos. Como é cediço, os embargos de declaração constituem recurso de contornos rígidos, destinado a promover a integração do julgado quando presente omissão de ponto ou questão sobre a qual deveria se pronunciar o julgador, quando houver obscuridade ou contradição, ou ainda para corrigir erro material, conforme dispõe o art. 1.022 do CPC. Nesse contexto, é imperioso destacar que os embargos declaratórios não se prestam à rediscussão da matéria já apreciada pelo órgão julgador, tampouco para forçar o reexame do conjunto probatório ou a adoção de determinada tese jurídica em detrimento de outra. Para fins de delimitação da matéria decidida, transcrevo a ementa do acórdão embargado (id. 365978856): “DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS. CRITÉRIO ETÁRIO. INTERPRETAÇÃO TELEOLÓGICA. DANO MORAL. TEMA 1365 DO STJ. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando que a operadora de plano de saúde custeasse procedimento de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) para paciente com estenose aórtica grave e múltiplas comorbidades, apesar de não preencher o critério etário (75 anos) previsto na DUT nº 143 da ANS. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa de cobertura do procedimento TAVI com base no não preenchimento do critério etário previsto na DUT nº 143 da ANS é legítima; (ii) analisar se a recusa indevida de cobertura, por si só, configura dano moral indenizável. III. Razões de decidir 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ e art. 35-G da Lei nº 9.656/98, que prevê expressamente a aplicação subsidiária do CDC às relações entre beneficiários e operadoras. 4. O rol de procedimentos da ANS constitui referência básica mínima, não podendo ser interpretado

Dispositivo

Embargos de declaração acolhidos com efeitos infringentes para negar provimento ao recurso de apelação da operadora e manter a sentença de procedência.

Citações

• art. 35-G do CDC
• art. 47 do CDC
• art. 51 do CDC
• art. 85 do CPC
• art. 489 do CPC
• art. 1.022 do CPC
• art. 35-G da Lei 9.656/1998
• Súmula 608 do STJ
• Tema 1.365 do STJ

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete