Abrindo a decisão
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TJGO · Acórdão
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DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. INEBILIZUMABE. TRATAMENTO DE NEUROMIELITE ÓPTICA. ROL DA ANS. MITIGAÇÃO. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS DE EFICÁCIA DO USO DO FÁRMACO PARA A ENFERMIDADE DA AUTORA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. INDEVIDA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DECORRENTE DE INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. DANOS MORAIS IMPROCEDENTES. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ARBITRAMENTO. APRECIAÇÃO EQUITATIVA. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao fornecimento do medicamento Inebilizumabe, conforme prescrição médica, e ao pagamento de indenização por danos morais à beneficiária. O juízo de origem entendeu ser abusiva a negativa de cobertura, considerando as normas do CDC e as recentes alterações legislativas sobre o rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se o medicamento Inebilizumabe, embora não previsto no rol da ANS, deve ser fornecido pela operadora de plano de saúde; e (ii) saber se a negativa de cobertura caracteriza dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ. 4. A negativa de cobertura de medicamento prescrito por profissional de saúde pode ser abusiva quando comprovada a necessidade do tratamento, a inexistência de alternativa eficaz no rol da ANS e a recomendação de órgãos técnicos de renome, mediante evidências científicas quanto à eficácia do tratamento prescrito. 5. A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 para estabelecer que o rol da ANS é apenas referência básica, admitindo exceções nos casos em que há comprovação de eficácia do tratamento ou recomendação de órgão técnico nacional ou internacional. 6. No caso concreto, o medicamento foi prescrito por médico especialista (neurologista), tem registro na ANVISA e conta com parecer favorável do NATJUS, atendendo aos critérios legais e jurisprudenciais para a obrigatoriedade de custeio. 7. A negativa de cobertura decorreu de interpretação contratual e normativa, configurando dúvida jurídica razoável, o que afasta o dever de indenização por danos morais. 8. Em se tratando de demanda envolvendo questão relativa ao direito constitucional à vida e à saúde da parte, não sendo possível mensurar o proveito econômico obtido com a ação, impõe-se que a fixação da verba honorária se dê com base no critério equitativo, nos termos do § 8º do artigo 85 do Código de Processo Civil. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais, mantendo-se a obrigação de fornecimento do medicamento. Tese de julgamento: "1. O rol da ANS tem caráter exemplificativo, podendo ser mitigado quando comprovada a necessidade e eficácia do tratamento." "2. A negativa de cobertura de medicamento pode ser abusiva se contrariar prescrição médica fundamentada e recomendação de órgãos técnicos de saúde." "3. A recusa de cobertura baseada em interpretação razoável do contrato e da legislação não configura, por si só, dano moral indenizável." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 2º e 47; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; CPC, art. 85, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08/06/2022; STJ, AgInt no REsp 1.951.103/MT, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 20/10/2022.
ACORDAM os integrantes da Quinta Turma Julgadora, da 1ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, à unanimidade de votos, em conhecer e prover parcialmente a apelação para afastar a condenação por danos morais
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1ª Câmara Cível · TJGO · presidente: Átila Naves Amaral
Composição: Átila Naves Amaral (presidente).
Secretaria: Secretaria — Elisangela Braz Ferreira
RI/TJGO art. 150: inscrição prévia pelo sistema RSO (Registro de Sustentação Oral, http://www.tjgo.jus.br/rso/ctrl/rso_inscricao_ctrl.php) até as 10h do dia útil anterior, na sessão virtual (o pedido tempestivo retira o feito da pauta virtual para a presencial/videoconferência); na sessão presencial ou por videoconferência, até a declaração de abertura da sessão (CPC art. 937, § 2º).
Memoriais por petição nos autos (PJD/Projudi) ou entregues ao gabinete do relator.
Pauta e calendário de sessões · fonte: TJGO · Todos os órgãos do TJGO
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