Apelação Cível 0821459-12.2024.8.10.0040

Ementa

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. LEGITIMIDADE PASSIVA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO FORMALMENTE AUTORIZADO. AUSÊNCIA DE GARANTIA DE CUSTEIO DOS MATERIAIS E INSUMOS INDISPENSÁVEIS. OBSTÁCULO CONCRETO À EXECUÇÃO DO TRATAMENTO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO INTEGRAL. MULTA COMINATÓRIA. DANOS MORAIS. TEMA Nº 1.365 DO STJ. CIRCUNSTÂNCIAS CONCRETAS QUE ULTRAPASSAM O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. INDENIZAÇÃO MANTIDA. JUROS MORATÓRIOS A PARTIR DA CITAÇÃO. HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSOS DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME Apelações cíveis interpostas por QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. e BRADESCO SAÚDE S.A. contra sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Imperatriz/MA, nos autos da ação ajuizada por MARLENE PINTO DE MOURA, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para determinar que as rés autorizassem e custeassem integralmente o procedimento cirúrgico indicado à autora, incluindo os materiais, medicamentos e insumos necessários, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 20.000,00, bem como condená-las ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO As questões em discussão consistem em definir: (i) se a QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. possui legitimidade passiva e responde solidariamente pelas obrigações decorrentes da relação de consumo; (ii) se a autorização formal da cirurgia, desacompanhada da garantia de custeio dos materiais e insumos indispensáveis, afasta a falha na prestação do serviço; (iii) se devem ser mantidas a obrigação de fazer e a multa cominatória; (iv) se as circunstâncias concretas configuram dano moral indenizável, à luz do Tema nº 1.365 do STJ, e se o valor de R$ 5.000,00 é adequado; e (v) qual o termo inicial dos juros moratórios incidentes sobre a indenização. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação jurídica possui natureza consumerista, nos termos da Súmula 608 do STJ. A administradora de benefícios que participa da contratação e da gestão do plano coletivo integra, no caso concreto, a cadeia de fornecimento, possuindo legitimidade para responder às pretensões deduzidas pela beneficiária e submetendo-se à solidariedade prevista nos arts. 7º, parágrafo único, e 25, § 1º, do Código de Defesa do Consumidor. Embora a autorização técnico-assistencial do procedimento constitua atribuição própria da operadora, a administradora participou da contratação e da gestão do benefício oferecido à consumidora. A atuação integrada das fornecedoras criou legítima expectativa de prestação integral da assistência contratada, sem prejuízo do direito de regresso entre elas. A autorização meramente formal do procedimento cirúrgico não afasta a falha na prestação do serviço quando a ausência de garantia de custeio dos materiais e insumos indispensáveis constitui obstáculo concreto à realização do tratamento prescrito. A sistemática interna de análise posterior do faturamento não pode ser oposta à beneficiária para inviabilizar a cirurgia coberta. A controvérsia administrativa entre operadora, administradora e estabelecimento hospitalar não pode transferir à consumidora o risco da atividade nem esvaziar a utilidade da autorização concedida. Reconhecida a falha na prestação do serviço, deve ser mantida a obrigação solidária de autorizar e custear integralmente a cirurgia, inclusive os materiais, medicamentos e insumos indicados pelo médico assistente. A multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 20.000,00, revela-se proporcional à relevância do bem jurídico tutelado e adequada à finalidade coercitiva da medida, inexistindo fundamento para seu afastamento ou redução. Conforme a tese firmada no Tema Repetitivo nº 1.365 do STJ, a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido, sendo necessária a presença de elementos adicionais que demonstrem alteração relevante na esfera extrapatrimonial do beneficiário. No caso, a autora foi diagnosticada com Lipomatose Difusa, apresentava nodulação volumosa e dolorosa em membro superior e possuía indicação médica para intervenção cirúrgica. Apesar da autorização formal do procedimento, a ausência de garantia de custeio dos materiais indispensáveis impediu concretamente sua realização no hospital credenciado, prolongando o quadro doloroso e a insegurança experimentada pela paciente. Tais circunstâncias ultrapassam o mero inadimplemento contratual e justificam a reparação extrapatrimonial. A indenização de R$ 5.000,00 mostra-se adequada às particularidades do caso e atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, sem ensejar enriquecimento sem causa nem esvaziar as funções compensatória e pedagógica da responsabilidade civil. Tratando-se de responsabilidade decorrente de relação contratual, os juros moratórios incidem a partir da citação, nos termos do art. 405 do Código Civil, enquanto a correção monetária da indenização por danos morais incide desde o arbitramento, conforme a Súmula 362 do STJ. O desprovimento integral dos recursos autoriza a majoração dos honorários advocatícios fixados na origem, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil. IV. DISPOSITIVO E TESES Recursos conhecidos e desprovidos, com majoração dos honorários advocatícios de 10% para 15% sobre o valor atualizado da condenação. Teses de julgamento: A administradora de benefícios que participa da contratação e da gestão do plano coletivo integra, no caso concreto, a cadeia de fornecimento, possui legitimidade passiva e responde solidariamente com a operadora perante o consumidor, sem prejuízo do direito de regresso. A autorização formal do procedimento cirúrgico não afasta a falha na prestação do serviço quando a ausência de garantia de custeio dos materiais e insumos indispensáveis constitui obstáculo concreto à execução do tratamento prescrito. A controvérsia administrativa relativa à autorização ou ao faturamento dos materiais necessários à cirurgia não pode ser oposta ao beneficiário para inviabilizar tratamento coberto pelo plano de saúde. À luz do Tema nº 1.365 do STJ, a indenização por danos morais exige circunstâncias concretas que ultrapassem a simples recusa de cobertura; requisito configurado quando a falta de garantia dos materiais indispensáveis impede a realização de cirurgia indicada a paciente com quadro doloroso. Em relação contratual, os juros moratórios incidentes sobre a indenização por danos morais fluem a partir da citação, enquanto a correção monetária incide desde o arbitramento. Dispositivos relevantes citados: Código de Processo Civil, arts. 85, §§ 2º e 11, 373, II, 487, I, 536, § 1º, e 537; Código Civil, art. 405; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, VIII, 7º, parágrafo único, 14, 25, § 1º, e 47; Lei nº 9.656/1998. DECISÃO MONOCRÁTICA Trata-se de Apelações Cíveis interpostas, respectivamente, por QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. e BRADESCO SAÚDE S.A. contra sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Imperatriz/MA, nos autos da ação ajuizada por MARLENE PINTO DE MOURA, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para determinar que as rés autorizassem e custeassem integralmente o procedimento cirúrgico indicado à autora, incluindo os materiais, medicamentos e insumos necessários à sua realização, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 20.000,00, bem como condená-las ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. Em suas razões recursais, a QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. sustenta, em síntese, sua ilegitimidade passiva e a ausência de responsabilidade pela controvérsia, ao argumento de que atua exclusivamente como administradora de benefícios e não possui atribuição para autorizar ou custear procedimentos médicos. Defende a inexistência de ato ilícito e de dano moral e atribui à BRADESCO SAÚDE S.A. responsabilidade exclusiva pelos fatos. Requer o reconh

Dispositivo

Recursos conhecidos e desprovidos, com majoração dos honorários advocatícios de 10% para 15% sobre o valor atualizado da condenação.

Citações

• art. 405 do CC
• art. 6º do CDC
• art. 7º do CDC
• art. 14 do CDC
• art. 25 do CDC
• art. 47 do CDC
• art. 85 do CPC
• art. 373 do CPC
• art. 487 do CPC
• art. 536 do CPC
• art. 537 do CPC
• Súmula 362 do STJ
• Súmula 608 do STJ

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete