Apelação Cível 0806998-89.2023.8.10.0001

Ementa

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE MÁ-FÉ. EMERGÊNCIA MÉDICA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PARCIAL PROVIMENTO PARA REDUZIR O QUANTUM INDENIZATÓRIO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por Bradesco Saúde S.A. contra sentença proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível de São Luís/MA, que julgou procedentes os pedidos formulados na ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta por José de Ribamar Santos Júnior, confirmando tutela antecipada, condenando a requerida a autorizar procedimento cirúrgico de urgência, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 e das custas processuais e honorários advocatícios. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se: (i) a suposta omissão de doença preexistente pelo segurado autoriza a negativa de cobertura contratual, especialmente em situação de urgência; e (ii) se é cabível e proporcional a indenização por danos morais arbitrada na sentença. III. Razões de decidir 3. A negativa de cobertura pela alegação de doença preexistente é ilícita, nos termos da Súmula nº 609 do STJ, quando a operadora não realiza exames prévios para aferição de tais condições nem comprova má-fé do contratante. 4. O art. 35-C da Lei nº 9.656/1998 assegura a cobertura de procedimentos de urgência e emergência, independentemente do cumprimento de períodos de carência contratual. 5. A ausência de autorização para procedimento cirúrgico urgente, diante de grave risco à saúde do segurado, caracteriza falha na prestação do serviço, violando direitos da personalidade e ensejando indenização por danos morais. 6. Contudo, o quantum indenizatório fixado na sentença (R$ 10.000,00) merece redução para R$ 5.000,00, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como os parâmetros adotados por este Tribunal para casos análogos. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso parcialmente provido para reduzir o valor da indenização por danos morais de R$ 10.000,00 para R$ 5.000,00, mantendo-se os demais termos da sentença. Tese de julgamento: “1. A recusa de cobertura securitária sob alegação de doença preexistente é ilícita se a operadora não exige exames médicos prévios à contratação nem comprova má-fé do segurado. 2. É obrigatória a cobertura de procedimentos de urgência e emergência, independentemente do cumprimento de períodos de carência contratual. 3. A negativa indevida de cobertura, especialmente em situações de emergência, configura dano moral indenizável. 4. O valor da indenização deve observar critérios de proporcionalidade e razoabilidade.” Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 11, 35-C; CC, arts. 113 e 766; CPC, art. 487, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 609; STJ, REsp 657.717/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 28.06.2005; TJDFT, Acórdão nº 1778359, Rel. Des. Roberto Freitas Filho, 3ª Turma Cível, j. 25.10.2023.

Dispositivo

acordam os Desembargadores e a Desembargadora da Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, por unanimidade de votos, DEU PARCIAL PROVIMENTO ao apelo, para reduzir o valor da indenização a título de danos morais de R$ 10.000,00 (dez mil reais) para R$ 5.000,00, de acordo com o voto condutor de Sua Excelência o desembargador relator

Citações

• art. 113 do CC
• art. 766 do CC
• art. 2º do CDC
• art. 3º do CDC
• art. 25 do CDC
• art. 178 do CPC
• art. 487 do CPC
• art. 1.026 do CPC
• art. 11 da Lei 9.656/1998
• art. 35-C da Lei 9.656/1998
• Súmula 362 do STJ
• Súmula 609 do STJ
• Tema 1.076 do STJ

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete