Procedimento Comum Cível 6159789-88.2024.8.09.0090

Ementa

Direito Civil. Apelação. Plano de Saúde. Cirurgia reparadora pós-bariátrica. Negativa de cobertura. Procedimentos comprovadamente essenciais. Inclusão de material intraoperatório. Dano moral inocorrente. Primeira apelação desprovida. Segunda apelação parcialmente provida.I. Caso em exame1. Dupla apelação contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais. Primeira apelação interposta pela operadora de plano de saúde, objetivando a reforma integral da sentença que a condenou a custear cirurgias reparadoras decorrentes de cirurgia bariátrica. Segunda apelação interposta pela beneficiária, visando à inclusão de insumos cirúrgicos e indenização por danos morais.II. Questão em discussão2. A questão em discussão consiste em (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas não previstas no rol da ANS, mas prescritas por médico assistente; e (ii) saber se há obrigação de cobertura dos insumos e materiais cirúrgicos complementares, como cola cirúrgica, cintas, meias e manta térmica; e (iii) verificar a ocorrência de dano moral decorrente da negativa de cobertura contratual.III. Razões de decidir3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, firmada no Tema Repetitivo nº 1.069, reconhece o caráter reparador e obrigatório das cirurgias plásticas indicadas após bariátrica, por integrarem o tratamento da obesidade.4. Demonstrado que os procedimentos requisitados possuem natureza reparadora e foram expressamente prescritos pelo médico assistente, impõe-se a cobertura pela operadora, mesmo que não incluídos no rol da ANS.5. A cola cirúrgica (dermabond) configura material de uso intraoperatório, vinculado diretamente ao procedimento cirúrgico, o que impõe o seu custeio.6. Os demais itens requeridos (drenagem linfática, cintas, meias antitrombose e manta térmica) têm natureza domiciliar e acessória, razão pela qual não se impõe sua cobertura obrigatória.7. A negativa de cobertura, ainda que equivocada, baseou-se em interpretação contratual respaldada em normas da ANS, o que afasta o dever de indenizar por danos morais.IV. Dispositivo e tese8. Primeira apelação conhecida e desprovida. Segunda apelação conhecida e parcialmente provida.Tese de julgamento:"1. É obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de cirurgias plásticas reparadoras indicadas por médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, por se tratar de continuidade do tratamento da obesidade mórbida.2. A cola cirúrgica (dermabond), por ser material intraoperatório essencial e prescrito, integra o procedimento reparador e deve ser custeada pela operadora.3. Não configura dano moral a negativa de cobertura baseada em interpretação contratual razoável, sem má-fé ou afronta deliberada aos direitos do consumidor."Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, 35-C, 35-F; CPC, arts. 932, IV, “b”, e 85, § 11; Lei nº 14.454/2022, art. 10, § 13Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.069, REsp 1.870.834/SP; TJGO, AC 5401476-69.2022.8.09.0051; TJGO, AC 5228286-65.2022.8.09.0051; STJ, REsp 2037616/SP; STJ, EREsp 1925051/SP D E C I S Ã O M O N O C R Á T I C A Trata-se de dupla apelação, a primeira interposta por Unimed Rio Verde Cooperativa de Trabalho Médico, e a segunda interposta por Edna Luiz de Lima Oliveira, contra a sentença proferida pelo Juiz de Direito da Vara Cível da Comarca de Jandaia, Dr. Fernando Marney Oliveira de Carvalho, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais promovida pela segunda apelante em desfavor da primeira.Na petição inicial, a autora afirmou que, em 2023, foi submetida a cirurgia bariátrica custeada pelo plano de saúde mantido junto à parte ré. Sustentou que, em decorrência da expressiva perda de peso, cerca de vinte e cinco quilos, desenvolveu hipotrofia acentuada nas mamas e glúteos, hipomastia severa e dermatite, em virtude do excesso de pele e da flacidez em diversas regiões corporais, circunstâncias que comprometeram sua saúde física e psicológica. Informou que o cirurgião plástico credenciado pela própria ré prescreveu uma série de procedimentos de natureza reparadora, cuja necessidade foi igualmente atestada pela psicóloga responsável por seu acompanhamento, com vistas à preservação de sua saúde mental e qualidade de vida. Apesar disso, a operadora recusou-se a autorizar o tratamento, sob o argumento de inexistência de cobertura contratual e de ausência de previsão no rol da ANS, qualificando os procedimentos como meramente estéticos.Diante da negativa, requereu a condenação da ré a autorizar e custear integralmente os procedimentos indicados, a serem realizados em rede credenciada ou, inexistindo disponibilidade, mediante a contratação de profissionais particulares. Pleiteou, ainda, a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, fixada no valor de R$ 15.000,00.Após o regular trâmite processual, sobreveio a sentença, da qual se extrai o seguinte dispositivo (evento 34): “DISPOSITIVO:Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para CONDENAR a requerida na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente os seguintes procedimentos cirúrgicos prescritos pelo médico assistente: prótese mamária Silimed poliuretano 300ml (2x); dermolipectomia abdominal; correção de diástase dos retos abdominais; dermolipectomia coxas (02x); dermolipectomia braços (02x); lipoescultura com lipoenxertia glútea associada a argoplasma, a serem realizados em rede credenciada, no prazo de 30 dias, ob pena de aplicação de multa fixa no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a 15 (quinze) dias. JULGO IMPROCEDENTE o pedido de cobertura de drenagem linfática pós-operatória, cintas cirúrgicas, meias antitrombose, cola dermabond e manta térmica, por se tratarem de itens para uso domiciliar expressamente excluídos pelo artigo 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/98 e o pedido de indenização por danos morais.Considerando que a autora obteve êxito no pedido principal (procedimentos cirúrgicos), que constitui o objeto mais relevante da demanda, e sucumbiu apenas nos pedidos acessórios, CONDENO a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil, considerando a sucumbência parcial da autora.” 1ª Apelação – interposta por Unimed Rio Verde Cooperativa de Trabalho Médico (evento 40)Contra a sentença a requerida interpõe a primeira apelação.Em suas razões recursais, alega que o contrato firmado entre as partes foi integralmente redigido em observância às disposições da Lei nº 9.656/1998 e às normas expedidas pelo CONSU e pela ANS, razão pela qual não se pode imputar abusividade às cláusulas que excluem a cobertura de procedimentos de caráter meramente estético. Ressalta que as operadoras de planos de saúde não possuem autonomia plena na formatação dos contratos, devendo obedecer a rigorosas regulamentações, o que afasta qualquer alegação de imposição unilateral de condições abusivas.Sustenta que os procedimentos postulados pela apelada não se enquadram em situação de urgência ou emergência, conforme exige o art. 35-C da Lei nº 9.656/1998. Destaca o parecer técnico do NAT JUS/GO, segundo o qual as cirurgias pleiteadas têm natureza eletiva e caráter estético, não havendo risco imediato de vida nem de lesões irreparáveis.Aponta que o próprio NAT JUS reconheceu a necessidade apenas da correção de diástase dos músculos retos abdominais, mas, quanto aos demais procedimentos, consignou expressamente tratar-se de cirurgias voltadas ao embelezamento e não à reparação funcional, afastando, assim, o dever de cobertura.Defende que, diante da ausência de previsão contratual e legal, bem como do laudo técnico imparcial do NAT JUS, a negativa de cobertura não pode ser considerada ilícita, mas exercício legítimo do direito da operad

Dispositivo

Primeira apelação conhecida e desprovida. Segunda apelação conhecida e parcialmente provida.

Citações

• art. 196 da CF
• art. 85 do CPC
• art. 98 do CPC
• art. 156 do CPC
• art. 375 do CPC
• art. 464 do CPC
• art. 932 do CPC
• art. 1.010 do CPC
• art. 10 da Lei 14.454/2022
• art. 10 da Lei 9.656/1998
• art. 12 da Lei 9.656/1998
• art. 35-C da Lei 9.656/1998
• art. 35-F da Lei 9.656/1998
• Tema 1.069 do STJ

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete