Apelação Cível 0869828-37.2023.8.12.0001

Ementa

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – SERVIMED – NATUREZA HÍBRIDA – ENTIDADE TRATADA PELA JURISPRUDÊNCIA COMO AUTOGESTÃO SUBMETIDA À ANS PERANTE OS BENEFICIÁRIOS – ESTIMULAÇÃO CEREBRAL PROFUNDA – DOENÇA DE PARKINSON – PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS – COBERTURA OBRIGATÓRIA SOB QUALQUER ÂNGULO DE ANÁLISE – EXCLUSÃO REGULAMENTAR INVÁLIDA – MATERIAL LIGADO AO ATO CIRÚRGICO – CRITÉRIOS DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO ATENDIDOS – PRECEDÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE – PROCEDIMENTO JÁ REALIZADO NA VIGÊNCIA DA TUTELA – DEVER DE CUSTEIO – HONORÁRIOS RECURSAIS INCABÍVEIS – TEMA 1.059 DO STJ – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. O SERVIMED ostenta natureza híbrida, pois, funcionalmente, opera como plano de assistência à saúde na modalidade de autogestão, ao passo que, estruturalmente, organiza-se como serviço público de regência própria, o que torna disputável seu enquadramento. Não obstante, a jurisprudência desta Corte tem-se inclinado, na relação com os beneficiários, a tratá-lo como autogestão submetida à disciplina da saúde suplementar e à regulação da ANS. A não incidência do Código de Defesa do Consumidor, reconhecida pela Súmula 608 do STJ, não afasta a aplicação da Lei n. 9.656/98, cujo art. 1º, § 2º, alcança as pessoas jurídicas de direito público que prestam assistência à saúde suplementar. A solução da causa independe da definição categórica sobre a natureza da entidade, pois, sob qualquer ângulo, a cobertura é obrigatória. Considerada autogestão sujeita à ANS, o procedimento de estimulação cerebral profunda consta expressamente do item 38 do Anexo II da Resolução Normativa n. 465/21, qualificando-se como de cobertura obrigatória, despicienda a discussão sobre a natureza do rol. Considerada serviço público de regência própria, não lhe é dado excluir, por ato meramente regulamentar, tratamento cirúrgico necessário e indicado para doença que a própria entidade cobre, pois a delegação do art. 12, § 6º, da Lei Municipal n. 6.317/2019 não autoriza o regulamento a suprimir cobertura essencial, sob pena de esvaziar a finalidade do serviço e de violar a boa-fé. Não incide a exceção do art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98, relativa a próteses e órteses não ligadas ao ato cirúrgico, porquanto o material reclamado integra, de modo indissociável, o ato cirúrgico de estimulação cerebral profunda, sendo inválida a cláusula que pretenda excluí-lo. Demonstrados, pelo conjunto dos laudos médicos, o diagnóstico firmado há mais de cinco anos, a resposta inicial à levodopa, a refratariedade ao tratamento conservador e a indicação cirúrgica, têm-se por atendidos, em substância, os critérios da diretriz de utilização, prevalecendo a indicação do médico assistente sobre a objeção da auditoria da operadora. Realizado o procedimento na vigência da tutela de urgência posteriormente revogada, a obrigação de fazer se exauriu no plano fático, de modo que o provimento do recurso restabelece a tutela e reconhece o dever das apeladas de custear o procedimento já executado e o tratamento correlato. Honorários sucumbenciais fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa, com a inversão decorrente do provimento. Descabida a majoração de honorários em grau recursal, porquanto, nos termos do Tema 1.059 do STJ, a regra do art. 85, § 11, do CPC pressupõe o desprovimento ou o não conhecimento do recurso, hipótese inocorrente diante do provimento do apelo. Recurso conhecido e provido, com inversão dos ônus sucumbenciais.

Dispositivo

ACORDAM, em sessão permanente e virtual, os(as) magistrados(as) do(a) 4ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul, na conformidade da ata de julgamentos, a seguinte decisão: Por unanimidade, deram provimento ao recurso

Citações

• art. 5º da CF
• art. 196 da CF
• art. 85 do CPC
• art. 294 do CPC
• art. 299 do CPC
• art. 300 do CPC
• art. 489 do CPC
• art. 926 do CPC
• art. 1º da Lei 9.656/1998
• art. 10 da Lei 9.656/1998
• art. 12 da Lei 9.656/1998
• Súmula 608 do STJ
• Tema 1.059 do STJ

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete