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TJBA · Acórdão
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOGNÁTICA E BUCOMAXILOFACIAL EM AMBIENTE HOSPITALAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CUSTEIO DE OPME, HONORÁRIOS MÉDICOS E INSUMOS. RECURSO DA AUTORA DESERTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS SOBRE O PROVEITO ECONÔMICO. MAJORAÇÃO RECURSAL. RECURSO DA AUTORA NÃO CONHECIDO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas, respectivamente, por Sul América Companhia de Seguro Saúde S.A. e pela consumidora, contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar que a operadora autorizasse, em hospital conveniado, a realização de cirurgia ortognática e demais procedimentos bucomaxilofaciais prescritos, com fornecimento integral de órteses, próteses e materiais especiais (OPME), medicamentos, anestésicos e demais insumos necessários, bem como custeio dos honorários do profissional indicado pela autora caso inexistisse especialista credenciado, sob pena de multa diária. A autora requereu a majoração da verba honorária, enquanto a operadora sustentou exclusão contratual da cobertura por se tratar de procedimento odontológico, validade da junta médica e limitação quanto aos materiais e ao reembolso. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se o recurso da autora, restrito à discussão sobre honorários advocatícios sucumbenciais, pode ser conhecido sem o recolhimento do preparo, após indeferimento do pedido de gratuidade formulado em favor do patrono; (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura de cirurgia ortognática e dos materiais e insumos correlatos, sob o fundamento de que o procedimento possui natureza odontológica e estaria excluído da segmentação hospitalar contratada e (iii) definir se a base de cálculo e o percentual fixados a título de honorários sucumbenciais estão corretos. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O recurso de apelação interposto pela autora versa exclusivamente sobre os honorários advocatícios sucumbenciais (ID 97669659). Nos termos do art. 99, § 5º, do CPC, nessa hipótese o benefício da gratuidade da justiça não se estende automaticamente ao advogado beneficiário da verba, razão pela qual o recurso está sujeito ao preparo, salvo se o próprio patrono comprovar insuficiência de recursos. 4. Intimado para demonstrar o preenchimento dos requisitos para concessão da gratuidade (ID 99762827), o advogado da autora permaneceu inerte, conforme certidão de ID 100703240. Em seguida, foi indeferido o pedido de gratuidade e concedido prazo de cinco dias para recolhimento do preparo, sob pena de deserção (ID 102658899). Decorrido o prazo sem comprovação do pagamento, conforme certidão de ID 105054294, restou configurada a deserção, impedindo o conhecimento do apelo, nos termos do art. 932, III, do CPC. 5. A relação jurídica estabelecida entre a beneficiária e a operadora de plano de saúde possui natureza de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 469 do STJ. Em consequência, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, e são nulas as disposições que restrinjam direitos fundamentais inerentes ao objeto do contrato. 6. Os relatórios médicos de ID 97668906 comprovam que a autora é portadora de anomalia entre as arcadas com retrognatismo mandibular e hipoplasia maxilar (CID K07.2), discrepância esquelética maxilomandibular (CID K07.0) e alteração da articulação têmporo-mandibular (CID K07.6), tendo sido prescritos diversos procedimentos cirúrgicos e reconstrutivos de natureza bucomaxilofacial. 7. Embora a junta médica da operadora tenha negado a cobertura de parte dos procedimentos e materiais requeridos (ID 97668913), a perícia judicial realizada por especialista nomeada pelo juízo concluiu que a cirurgia ortognática é clinicamente indicada e que os procedimentos, materiais OPME e honorários profissionais solicitados pelo cirurgião assistente são adequados ao caso concreto (ID 97669626). 8. A regulamentação da ANS assegura cobertura obrigatória dos procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais quando realizados em ambiente hospitalar, inclusive com fornecimento de medicamentos, anestésicos, órteses, próteses e demais materiais vinculados ao ato cirúrgico, nos termos do art. 18, VIII, da RN nº 262/2011 e da Súmula Normativa nº 11 da ANS. 9. Em que pese as alegações recursais, não cuidou o plano de saúde apelante de demonstrar concretamente eventual ausência de justificativa médica ou de pertinência dos procedimentos e/ou materiais cuja autorização foi negada. 10. Uma vez comprovada por perícia judicial a necessidade do tratamento e a adequação dos materiais prescritos, a operadora não pode substituir o critério técnico do profissional assistente nem limitar as alternativas terapêuticas indicadas, cabendo ao médico ou cirurgião responsável definir o tratamento mais adequado ao restabelecimento da saúde da paciente. 11. A sentença observou a razoabilidade e a boa-fé contratual ao determinar, prioritariamente, a realização do procedimento por profissional credenciado da rede da operadora e, apenas na inexistência ou não comprovação de especialista habilitado no prazo assinalado, impôs o custeio dos honorários do profissional indicado pela autora, com internação em hospital conveniado. 12. O proveito econômico obtido na demanda é objetivamente mensurável, pois corresponde ao valor integral da cirurgia, dos honorários médicos, da internação hospitalar e de todos os materiais OPME e insumos necessários ao tratamento, conforme determinado na sentença. 13. Nas hipóteses em que o proveito econômico é aferível, os honorários advocatícios devem ser fixados com observância dos percentuais previstos no art. 85, § 2º, do CPC, sendo inaplicável a apreciação equitativa, em conformidade com o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo 1.076. 14. O desprovimento do recurso da operadora autoriza a majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais para 12% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. IV. DISPOSITIVO 15. Recurso da autora não conhecido. Recurso da operadora desprovido. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º. CDC, arts. 2º, 3º, 47 e 51, § 1º, II. CPC, arts. 85, §§ 2º, 8º e 11, 99, § 5º, 932, III, e 931. Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI. RN ANS nº 262/2011, art. 18, VIII. RN ANS nº 424/2017, art. 6º, § 4º. Súmula Normativa ANS nº 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 469. STJ, REsp 1.053.810/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi. STJ, Tema Repetitivo 1.076.
Acordam os(as) Senhores(as) Desembargadores(as) integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, conforme certidão de julgamento, em NÃO CONHECER DO RECURSO DA AUTORA, LARISSA NEVES ARAUJO e CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao apelo interposto pela SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
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2ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Gabinete do Desembargador Paulo Alberto Nunes Chenaud
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Gabinete ligado pelo tribunal e pelo nome do magistrado: o nome igual (sem acento) ou, se não houver, as palavras na mesma ordem e o mesmo último sobrenome. Se mais de um magistrado servir, o contato não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.