Apelação Cível 3046089-14.2025.8.06.0001

Ementa

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). PACIENTE IDOSO PORTADOR DE SÍNDROME DEMENCIAL AVANÇADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS E DE CLÁUSULA CONTRATUAL RESTRITIVA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. ROL DA ANS TAXATIVO, COM EXCEÇÕES. DEVER DE CUSTEIO DO TRATAMENTO, INCLUINDO TÉCNICO DE ENFERMAGEM E ALIMENTAÇÃO ENTERAL. DISTINÇÃO ENTRE CUIDADOR E TÉCNICO DE ENFERMAGEM. EQUIPAMENTOS (CAMA HOSPITALAR) E MATERIAIS DE USO PESSOAL. EXCLUSÃO DA COBERTURA. PRECEDENTES DESTA CÂMARA JULGADORA. DANO MORAL CONFIGURADO. DESCUMPRIMENTO REITERADO DE DECISÃO LIMINAR. CONDUTA PROCESSUAL DA OPERADORA QUE EXTRAPOLA O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DEVER DE INDENIZAR. QUANTUM MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de Apelação Cível interposta por Unimed de Fortaleza contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por beneficiário idoso portador de síndrome demencial avançada, determinando-se o fornecimento integral do tratamento domiciliar (home care), conforme prescrição médica, incluindo fisioterapia, fonoterapia, dieta enteral, insumos e acompanhamento por técnico de enfermagem em regime de 24 horas, além da condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A controvérsia recursal consiste em verificar: (i) a obrigatoriedade de cobertura do tratamento domiciliar (home care) prescrito por médico assistente, frente à alegação de exclusão contratual e ausência no rol da ANS; (ii) a obrigação de custear dieta enteral e insumos indispensáveis ao tratamento; (iii) a distinção entre cuidador e técnico de enfermagem 24h e a consequente obrigação de cobertura; (iv) definir a responsabilidade da operadora quanto ao custeio de equipamentos (cama hospitalar) e materiais de uso pessoal; e (v) a configuração de dano moral indenizável diante da recusa injustificada da operadora. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário é de consumo (Súmula 608 do STJ), o que impõe a nulidade de cláusulas contratuais abusivas que restrinjam direitos e coloquem o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC). 4. Conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (EREsp 1.886.929/SP) e positivado pela Lei nº 14.454/2022, o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo. Contudo, a cobertura de tratamento não incluído no rol pode ser excepcionalmente admitida quando, cumulativamente: a) houver expressa indicação médica; b) não houver substituto terapêutico no rol; e c) a eficácia do tratamento seja comprovada. No caso, o home care se apresenta como substitutivo da internação hospitalar (procedimento coberto), preenchendo os requisitos para a cobertura excepcional. 5. Uma vez reconhecido o dever de custear a internação domiciliar, a cobertura deve abranger os serviços e insumos essenciais à sua execução, como a equipe multidisciplinar, o técnico de enfermagem 24h e a alimentação enteral, todos expressamente prescritos como indispensáveis à manutenção da saúde do paciente. 6. A alimentação enteral, quando prescrita pelo médico, é parte essencial e indissociável do tratamento de saúde, não podendo ser considerada mero fornecimento de alimento, sendo sua cobertura obrigatória. 7. A necessidade de assistência por técnico de enfermagem, atestada em laudo médico para a execução de procedimentos de saúde, não se confunde com os serviços de um cuidador, sendo seu custeio de responsabilidade da operadora do plano de saúde. 8. Contudo, a responsabilidade da operadora não se confunde com o dever de estruturar a residência do paciente para o cuidado. Equipamentos como cama hospitalar e colchão pneumático, bem como itens de uso pessoal e de higiene (fraldas), são considerados materiais de suporte domiciliar, cuja provisão incumbe ao núcleo familiar, conforme jurisprudência consolidada desta 1ª Câmara de Direito Privado. 9. O dano moral, na hipótese, não decorre apenas da simples negativa inicial, mas da conduta processual da apelante. O descumprimento reiterado de decisão liminar, que exigiu novas e sucessivas intervenções do juízo (conforme se verifica nas decisões de ID 37144971 e ID 37144996) para garantir o mínimo existencial ao paciente, demonstra um menoscabo com a dignidade do consumidor e com a autoridade do Poder Judiciário, extrapolando o mero aborrecimento contratual e configurando o dever de indenizar. IV. DISPOSITIVO 10. Recurso conhecido e parcialmente provido, para reformar a sentença apenas no sentido de afastar a condenação ao fornecimento de cama hospitalar e materiais de uso pessoal. ACÓRDÃO:

Dispositivo

por unanimidade, EM CONHECER DOS RECURSOS E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA

Citações

• art. 422 do CC
• art. 423 do CC
• art. 940 do CC
• art. 2º do CDC
• art. 3º do CDC
• art. 42 do CDC
• art. 47 do CDC
• art. 51 do CDC
• art. 1º da CF
• art. 5º da CF
• art. 196 da CF
• art. 227 da CF
• art. 85 do CPC
• art. 86 do CPC
• art. 300 do CPC
• art. 1.015 do CPC
• art. 12 da Lei 9.656/1998
• art. 13 da Lei 9.656/1998
• art. 35-F da Lei 9.656/1998
• Súmula 362 do STJ
• Súmula 608 do STJ

Inteiro teor

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